DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

UPT. RSUD RAGAB BEGAWE CARAM

Jl. ZA Pagar Alam, Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya
Kabupaten Mesuji, Kode Pos : 34598
Email : rsud.rbcmesuji@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD RAGAB BEGAWE CARAM KABUPATEN MESUJI
NOMOR : 445/ /RSUD-RBC/ /2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
PERIODE TAHUN 2019

DIREKTUR RSUD RAGAB BEGAWE CARAM KABUPATEN MESUJI,

Menimbang : a. bahwa profesionalisme tenaga kesehatan perlu

ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan
kesehatan dan melindungi keselamatan pasien;
b. bahwa komite tenaga kesehatan lainnya memiliki
peran strategis dalam meyelenggarakan tata kelola
klinis yang baik dengan mengandalkan kompetensi
dan prilaku staf yang merupakan tenaga kesehatan di
rumah sakit;
c. bahwa susunan pengurus komite tenaga kesehatan
lainnya perlu diatur dengan menerbitkan surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Ragab Begawe Caram;
d. bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran
keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas sebagai Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya Periode Tahun 2019;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang
Jabatan Fungsional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1994 Nomor 22, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3547);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga
 Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RAGAB BEGAWE CARAM TENTANG PEMBENTUKAN
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA PERIODE TAHUN
2019.

KESATU : Struktur Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Periode Tahun 2019 sebagaimana dimaksud, tercantum
dalam Lampiran I Surat Keputusan ini.
KEDUA : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun 2019
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU mempunyai
fungsi, tugas dan wewenang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II Surat Keputusan ini.
KETIGA : Susunan Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Periode Tahun 2019 tercantum dalam Lampiran III Surat
Keputusan ini dan secara teknis bertanggung jawab kepada
Direktur.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan diadakan perbaikan seperlunya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Mesuji
Pada tanggal, 2019

Direktur
RSUD Ragab Begawe Caram
Kabupaten Mesuji

dr. Hotmaida Verawati S.

NIP. 19730505 200212 2 001
Lampiran I
Surat Keputusan Direktur RSUD Ragab Begawe Caram Kabupaten Mesuji
Nomor : 445/ /RSUD-RBC/I/2019
Tanggal : 2019

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA PERIODE TAHUN 2019
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAGAB BEGAWE CARAM

DIREKTUR

KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAINNYA

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

MUTU PROFESI KREDENSIAL ETIK DAN DISIPLIN

Direktur
RSUD Ragab Begawe Caram
Kabupaten Mesuji

dr. Hotmaida Verawati S.

NIP. 19730505 200212 2 001
Lampiran II
Surat Keputusan Direktur RSUD Ragab Begawe Caram Kabupaten Mesuji
Nomor : 445/ /RSUD-RBC/I/2019
Tanggal : 2019

FUNGSI DAN TUGAS SERTA WEWENANG KOMITE TENAGA KESEHATAN

LAINNYA
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAGAB BEGAWE CARAM

A. Fungsi dan Tugas Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Meningkatkan mutu dan profesionalisme tenaga kesehatan lain yang
bekerja di rumah sakit dengan tugas :
a. Menyusun data dasar profil tenaga kesehatan lain sesuai area
praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga kesehatan lainnya;
c. Melakukan audit profesi tenaga kesehatan lainnya;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

2. Melaksanakan kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya yang

berkerja di rumah sakit dengan tugas :
a. Menyusun daftar Rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih;
b. Melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Lainnya;
d. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis Tenaga
Kesehatan Lainnya;
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan;
f. Melaporkan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk diteruskan kepada Direktur Rumah
Sakit.

3. Menjaga disiplin, etika dan prilaku tenaga kesehatan lainnya yang

bekerja di rumah sakit dengan tugas :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga kesehatan lainnya;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga kesehatan
lainnya;
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan
masalah etik profesi dalam pelayanan kesehatan;
d. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis;
e. Memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan.

B. Wewenang Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
2. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
4. Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
6. Memberikan rekomendasi pendidikan tenaga kesehatan berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Direktur
RSUD Ragab Begawe Caram
Kabupaten Mesuji

dr. Hotmaida Verawati S.

NIP. 19730505 200212 2 001
Lampiran III
Surat Keputusan Direktur RSUD Ragab Begawe Caram Kabupaten Mesuji
Nomor : 445/ /RSUD-RBC/I/2019
Tanggal : 2019

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

PERIODE TAHUN 2016 - 2019
PADA RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN

Ketua : HASTIN FITRIA CAHYANI, S.FARM

Sekretaris : INDAH CITRA SANDRA, A.Md.Gz

Sub Komite Mutu Profesi

Ketua : FERDI SARWOKO, A.Md.Ak
Sekretaris : M.AMIN FAUZI, A.Md.Kep
Anggota : 1. BERMAN RIDWAN,S, A.Md.Ak
2. NI SAYU MADE NOPIARIYANTI, A.Md.Ak
3. TRI WIDIASTUTI, A.Md.Rad
4. ISNUL WANITA ANDHINI, A.Md.Ak
5. ELY KURNIATI, A.Md.Rad
6. ADI PUTRA, A.Md.Rad

Sub Komite Kredensial

Ketua : SEPTIANA META HANDAYANI, A.Md.Rad
Sekretaris : MIRANTI ASTRI, A.Md.Farm
Anggota : 1. YOPI APRIYANDO, A.Md.KG
2. FIRZA ANDINATA, A.Md.Rad
3. GIAT MUNANDAR, S.Gz
4. HENI YULINDA, A.Md.Ak
5. LASMA UHUR NAINGGOLAN, A.Md
6. ANGGUN PRATIWI, A.Md.An
7. AGUNG FAHRIZAL, A.Md.KL

Sub Komite Etik dan Disiplin

Ketua : HERTA MARGARETA, A.Md.KG
Sekretaris : MIFTAHUL AYUMI, A.Md.KG
Anggota : 1. HIJRAH FITRIYANAWATI, A..Md.Ak
2. MAYA ARMI APRILIA, A.Md.Ak
3. NASIKIN, A.Md.An
4. SHAVNI AMASTASIA, A.Md.Ak
5. WIDODO, A.Md.Rad
6. DENI SETIAWAN, A.Md.KL

Direktur
RSUD Ragab Begawe Caram
Kabupaten Mesuji

dr. Hotmaida Verawati S.

NIP. 19730505 200212 2 001
 PANDUAN KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAGAB BEGAWE CARAM

2019
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN

Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya adalah proses evaluasi suatu

rumah sakit terhadap seorang tenaga kesehatan lainnya berdasarkan
kualifikasi dan kompetensinya, sehingga tenaga profesi tersebut layak
diberikan penugasan klinis dalam lingkungan rumah sakit untuk periode
tertentu.
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah rincian kewenangan klinis
tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang dalam
lingkungan rumah sakit berdasarkan kompetensi dan kualifikasinya.
Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah surat penugasan
Direktur kepada seorang tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan
pelayanan penunjang di rumah sakit berdasarkan kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya. Penugasan klinis ini berlaku selama 3 (tiga) tahun,
untuk kemudian dilakukan proses rekredensial.

Tenaga Kesehatan Lainnya adalah tenaga kesehatan profesional non

medis dan non keperawatan yang sudah diterima sebagai pegawai Rumah
Sakit Ernaldi Bahar, serta memiliki pengetahuan dan ketrampilan melalui
pendidikan serta mempunyai kewenangan untuk melakukan pelayanan
penunjang dalam upaya kesehatan.

Tenaga Kesehatan Lainnya yang dimaksud adalah :

1. Tenaga Psikologi Klinis, meliputi : Psikolog Klinis

2. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis
Kefarmasian (Asisten Apoteker)
3. Tenaga Gizi
4. Tenaga Keterapian fisik, meliputi : Fisioterapis, Okupasi Terapis,
Terapis Wicara
5. Tenaga Keteknisian Medis, meliputi : Teknisi Elektromedis
6. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
7. Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
8. Tenaga Penyuluh Kesehatan
9. Tenaga terapis gigi dan mulut
10. Penata anastesi
 11. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : Pekerja Sosial pada unit
rehabilitasi mental sosial, Refraksionis Optisien, dan Kesehatan
Lingkungan.

Proses kredensial menjamin tenaga kesehatan lainnya memiliki

kompetensi dalam memberikan pelayanan yang dilakukan dari segi
pengetahuan, ketrampilan, serta keahlian tertentu berdasarkan standar
profesinya.

Proses kredensial mencakup tahapan telaah, verifikasi dokumen dan

wawancara yang dilakukan oleh kelompok profesi yang sama dengan
profesi tenaga kesehatan lainnya dan sekelompok orang yang dianggap
dapat menelaah segala hal yang terkait dengan keprofesian tenaga
tersebut.

Berdasarkan hasil proses kredensial, tim kredensial tenaga kesehatan

lainnya merekomendasikan kepada Direktur agar ditetapkan penugasan
klinis yang akan diberikan kepada tenaga profesi tersebut berupa surat
penugasan klinis. Surat penugasan klinis berupa daftar kewenangan klinis
tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Ragab Begawe Caram.

B. Tujuan

Sebagai pedoman pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) dengan

melalui surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada profesi tenaga
kesehatan lainnya dalam rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi
dan mutu profesi staf penunjang medik di Rumah Sakit umum Daerah
Ragab Begawe Caram .

C. Tugas Tim Kredensial Kesehatan Lainnya

1. Menyusun dan melakukan kompilasi daftar penugasan klinis sesuai
masukan dari kelompok tenaga kesehatan lainnya yang terkait
berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
2. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas aspek kompetensi,
kesehatan fisik dan mental, perilaku dan etika profesi.
3. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional berkelanjutan.
4. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis tenaga
kesehatan lainnya bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten.
 5. Melakukan penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang akurat.
6. Membuat rekomendasi berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen tenaga
kesehatan lainnya yang kemudian diajukan kepada Direktur.
7. Membuat laporan hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya kepada
Direktur

D. Kewenangan
Tim kredensial tenaga kesehatan lainnya mempunyai kewenangan
memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk memperoleh
surat penugasan klinis (clinical appointment).
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kredensial yang dilakukan oleh tim kredensial tenaga

kesehatan lainnya adalah terhadap semua profesi tenaga kesehatan lainnya
yang berada dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Ragab Begawe Caram
dan serta memiliki surat keterangan registrasi tenaga kesehatan atau surat
keterangan ijin praktik, yaitu :

1. Tenaga Psikologi Klinis, meliputi : Psikolog Klinis

2. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
(asisten apoteker)
3. Tenaga Kesehatan Masyarakat
4. Tenaga Gizi
5. Tenaga Keterapian Fisik, meliputi : Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis
Wicara
6. Tenaga Keteknisian Medis, meliputi : Teknisi Elektromedis
7. Tenaga Perekam Medis dan Informatika Kesehatan
8. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
9. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : Pekerja Sosial pada unit rehabilitasi
mental sosial, Refraksionis Optisien dan Kesehatan Lingkungan.

Kredensial dilaksanakan oleh tim kredensial tenaga kesehatan lainnya

serta melibatkan tim ad hoc kelompok profesi yang sama dengan profesi
tenaga kesehatan lainnya, secara bertahap dan terjadwal. Sedangkan
rekredensial bisa dilakukan sewaktu-waktu berdasarkan kebutuhan.
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses kredensial dilakukan melalui beberapa tahap :

Pegawai mengajukan
Permohonan Pemberian
Kewenangan Klinis
kepada Direktur

Direktur meminta Tim Kredensial

Profesi Penunjang Medik untuk
melakukan kredensial

Tim Kredensial Profesi dan tim

ad hoc Profesi Penunjang Medik
melakukan kegiatan kredensial

Tim Kredensial Profesi

Penunjang Medik melaporkan
hasil kredensial dan
merekomendasikan pemberian
kewenangan klinis

Penerbitan kewenangan
klinis oleh Direktur

Keterangan :
1. Sebelum dilakukan permohonan, telah dilakukan kompilasi daftar
kewenangan klinis dengan masukan dari kelompok profesi penunjang
medik yang berdasarkan norma keprofesian yang berlaku. Kewenangan
klinis tersebut sesuai dengan kriteria persyaratan kredensial berdasarkan
masing-masing kompetensi tenaga profesi penunjang medik.
2. Dalam tugasnya Tim kredensial penunjang medic bertanggung jawab
kepada Direktur, sehingga alur pelaksanaan kredensial melalui
rekomendasi / disposisi pejabat tersebut, selanjutnya wewenang
pelaksanaan kredensial diserahkan pada Tim yang ditugaskan.
3. Tim kredensial tenaga profesi penunjang medik melakukan pemeriksaan
dan pengkajian atas aspek kompetensi, kesehatan fisik dan mental,
 perilaku serta etika profesi. Selanjutnya dilakukan wawancara bersama
kelompok profesi pemohon yang kompenten
4. Jika dalam proses pemeriksaan ini, tenaga profesi penunjang medik
dinyatakan tidak kompeten, maka selanjutnya akan dilakukan pengajuan
kredensial ulang.
5. Hasil kredensial dan rekomendasi kewenangan klinis dilaporkan kepada
Direktur dan selanjutnya dikeluarkan surat penugasan klinis.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan kredensial dicatat dan didokumentasikan untuk dijadikan

bahan pelaporan. Untuk pelaksanaan kredensial menggunakan formulir yang
sudah disiapkan sebelumnya. Beberapa formulir yang sudah disiapkan
diantaranya (terlampir) :
1. Form 1 : tentang permohonan kewenangan klinis.
2. Form 2 : tentang curriculum vitae
3. Form 3 : tentang rincian kewenangan klinis
 PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan

Lainnya
Lampiran : ......... Lembar

Yang Terhormat
Direktur
RSUD. Ragab Begawe Caram
di Mesuji

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi

Kesehatan Lainnya sebagai <nama jabatan> di RSUD. Ragab Begawe Caram.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. 1 (satu) lembar curriculum vitae

2. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah (CPNS s/d Sekarang)
3. 1 (satu) lembar fotocopy STR yang masih berlaku
4. 1 (satu) lembar fotocopy SIP yang masih berlaku
5. 1 (satu) lembar fotocopy SK Penempatan
6. 1 (satu) lembar Uraian Tugas
7. 1 (satu) lembar Daftar kewenangan klinis
8. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat Fisik dan Bebas Narkoba
9. 1 (satu) lembar Hasil Psikotes dan MMPI
10. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis /
kompetensi

Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Mesuji, .............................
Pemohon,

( ..............................................)
NIP.
 CURRICULUM VITAE

A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
..........................................................
Tempat / Tanggal Lahir .......................................................... :
Pangkat / Golongan : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Kewarganegaraan : ..........................................................
Alamat Rumah : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
No. Telp. / HP : ..........................................................
Jabatan Fungsional saat ini ........................................................ :

B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan
Pindah/Rotasi/Mutasi
Nama Rumah Sakit /
Mulai Sampai Posisi
Unit
( Bln/Tahun ) ( Bln/Thn)

Mesuji, .............................. 2019

(.................................................)
NIP........................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
<NAMA JABATAN>

Nama : ……………………………………………… Lulus tahun : ………………

TENAGA TIM
No. KOMPETENSI KESEHATA KREDENSI
N LAINNYA AL
1 2 3 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Keterangan Pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

( Penilaian Mandiri ) ( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan
Nilai 3 : Kompeten Supervisi
Nilai 3 : Kompeten

Mesuji, ....................20..... Diperiksa tgl...............20....

Pemohon Ketua Tim Kredensial

(............................................) (......................................)
NIP........................................ NIP..................................

Tim Ad Hoc Kredensial

1…………………………..
2………………………….
3………………………….