DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS ADI LUHUR

KECAMATAN PANCA JAYA
Jl. Poros Desa Adi Luhur Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Email: pkmadiluhur@gmail.com Kode Pos 34698

BERITA ACARA PENGKARATINAAN OBAT KADALUARSA

Nomor: 442/ /PKM-AL/X I/2017

Pada hari ini Selasa tanggal 07 Bulan September , 2017 Saya.

Nama : Dwi Septi Ningrum

NIP : 198309152011012004
Alamat : Adiluhur Kec.panca jaya
Jabatan : Staf Puskesmas Adiluhur

Dengan ini disaksikan oleh :

Nama : Ahmad Damiri
NIP : 19611115 198603 1 024
Jabatan : Kepala Puskesmas Adi Luhur
Berdasarkan :
1. UUD RI No tahun 23 1992 tentang kesehatan
2. UUD RI No 8 tahun 1999 tentang perindungan konsumen.

Adapun perincian obat- obatan tersebut Adalah sebagai berikut :

No Nama Obat No. Registrasi Pabrik Penyalur Jumlah ED
1 Tramadol GKL.1034009702 NOVAFRIN 350 tablet Agustus
A1 2017

2 Ephedrine 25 mg GKL.7820908610 INDOFARMA 250 tablet September

A1 2017

3 Haloperidol injek GKL.0552043A1 PT.JANSEN 5 Kotak Mei / 2017

4 Diazepam injek GPL.892990743A1 INDOFARMA 21 Ampul Juni/ 2017

Demikian Berita acara Pengkaratinaan obat ini dibuat dengan sebenar –benarnya sebagaimana
mestinya
Saksi
1 . Nama : Ahmad damiri 1. ………………….
2 Nama : Alin esti nigsih 2………………….

Adi Luhur, 07 September 2017

Yang melaporkan

Dwi Septi Ningrum

NIP. 19830915 201101 2 004