DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS SIDOMULYO

Jl. Z.A. Pagar Alam Kampung Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji, Kabupaten Mesuji
Kp. 34699
E

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT EXPIRED 2

Yang bertanda tangan dibawah ini Dinas Kesehatan kab Mesuji Telah menerima obat-obatan
yang bersumber gudang puskesmas Sidomulyo dalam keadaan sebagai berikut:
1 Barang – barang / Obat – obatan yang kami terima dari Puskesmas Sidomulyo kabupaten Mesuji
seluruhnya telah kami teliti dan cek dihadapan Dinas Kesehatan Kab Mesuji. Dalam jumlah yang
cukup sesuai dengan surat bukti pengembalian obat Expired 5 September 2017
2 SBBK dari Barang-barang / Obat-obatan Expired yang kami terima adalah yang tertera dibawah ini:

TANGGAL
No NAMA BARANG KEMASAN
EXPIRED

1 ACT Jul-16 tablet

2 Asiklovir tablet 200 mg Jul-17 tablet
3 Asiklovir tablet 400 mg tablet
5 Albendazol suspensi 200 mg/5 ml Apr-17 botol
6 Antifungi DOEN kombinasi Mar-17 pot
8 Aminofilin injeksi 24 mg/ml-10ml May-17 ampul
9 Asam Traneksamat injeksi 100 mg/ml Jun-17 vial
10 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml-1ml Mar-17 ampul
11 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen Jul-17 vial
12 Difenhidramin HCl injeksi 10 mg/ml-1ml Jul-17 ampul
13 DHP tablet Aug-17 kotak
14 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina) inj Mar-17 ampul
15 Gentamicin injeksi 80mg/ml (sebagai sulfat) May-17 ampul
16 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Aug-16 tablet
17 Lansoprrazol kapsul 30 mg Mar-16 tablet
18 Nistatin tablet salut 500.000 IU Jul-16 tablet
19 Omeprazol 40mg/vial + pelarut inj Aug-17 ampul
20 Ondansetron inj 4mg/2ml May-17 ampul
21 Pirazinamid tablet 500 mg Feb-17 tablet
22 Povidon Iodida 10% Oct-16 botol
23 Ranitidine inj Feb-17 ampul
24 Ringer Laktat larutan infus steril ( Produk Lokal) Jul-16 botol
25 Seftriakson inj 1 mg Aug-17 ampul
26 Spironolakton tablet 25 mg Jun-17 tablet
28 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg May-17 tablet

Alat Kesehatan
29 Etil Iodida sprey Jan-17 spray
30 IV Chateter no 18 Apr-17 pcs
31 IV Chateter no 20 May-17 pcs
32 IV Chateter no 26 Apr-17 pcs
 TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidomulyo Pengelola Obat Puskesmas Sidomulyo

Djumri Obieng Silvera Andriyani, Amd.Keb

NIP. 19640720 198603 1010 NIP. 19910919 201403 2003

Mengetahui
Kasie Farmasi Dinas Kesehatan

(Sevti albed triyana, S.Farm., Apt )

NIP. 19830911 201101 2 003
ABUPATEN MESUJI
SIDOMULYO

Kecamatan Mesuji, Kabupaten Mesuji

9

AN OBAT EXPIRED 2017

enerima obat-obatan
berikut:
mas Sidomulyo kabupaten Mesuji
n Kab Mesuji. Dalam jumlah yang
September 2017
rima adalah yang tertera dibawah ini:

HARGA PER
TABLET/ BOTOL/ JUMLAH TOTAL
AMPUL/ TUBE

1375 288 396,000

237 300 71,100
336 980 329,280
3849 4 15,396
2516 25 62,900
3823 210 802,830
2950 46 135,700
1350 57 76,950
2200 30 66,000
1054 234 246,636
9 0

8100 120 972,000

3399 190 645,810

209 500 104,500

473 370 175,010
640 400 256,000
36000 14 504,000
2400 5 12,000

208 290 60,320

5998 43 257,914

1140 69 78,660

5200 161 837,200

3300 10 33,000

315 24 7,560
300 100 30,000

105000 2 210,000
20000 100 2,000,000
7787 900 7,008,300
7700 100 770,000
 15,290,390

Pengelola Obat Puskesmas Sidomulyo

Silvera Andriyani, Amd.Keb

NIP. 19910919 201403 2003

sehatan

rm., Apt )
2 003