PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Jalan Raya Sliyeg No 13 Sliyeg – Indaramayu 45281
pkmsliyeg@gmail.com

Nomor : / /PKM/2019 Sliyeg, 25 April 2019

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Bon Obat

Kepada
Yth, Bpk Kepala Dinas
Melalui :
Kepala Subag SDK Kasie Farmasi dan Alkes Dinkes Kabupaten Indramayu

Sehubungan sudah tidak tersedianya persediaan obat di Puskesmas Sliyeg, untuk

itu demi kelancaran pelayanan kesehatan pada masyarakat, Puskesmas Sliyeg sangat
memerlukan hal tersebut diatas. Adapun kebutuhan obat yang diperlukan terlampir.

Demikian permohonan dari kami atas dikabulkannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sliyeg

H.BAMBANG IMAM SUNTORO,SKM.MM

NIP. 19640415198412 1 004

Lampiran
No Nama Obat Jumlah permintaan
1 Amonofilin inj 24 mg/ml 30
2 Amlodipin tab 5 mg 1000
3 Amlodipin tab 10 mg 700
4 Antasida suspensi, kombinasi : aluminium hidroksida 200 300
mg + magnesium hidroksida 200 mg
5 Gemfibrozil tab/kaps/kaplet 300 mg 700
6 Antihemoroid, kombinasi : bismuth subgalat 150 mg + 500
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain 10 mg + seng oksida 120
mg + sup ad 2g
7 Asam mefenamat kaps 500 mg 5000
8 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m/i.v/s.k) 10
9 Betametason krim 0,5 mg/g 150
10 Bisakodil sup 10 mg 100
11 Bisakodil sup 5 mg 100
12 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v/i.m) 50
13 Deksametasone tab 0,5 mg 4000
14 Domperidone susp 5 mg/5ml 300
15 Etanol 70% cairan 70% 100 ml 30
16 Furosemid tab 40 mg 500
17 Ibuprofen 200 mg 10.000
18 Isosorbid dinitrat tab 5 mg 500
19 Kaptopril tab 12,5 mg 4000
20 Ketokonazol tab 200 mg 300
21 Kloramfenikol kaps 250 mg 4000
22 Kloramfenikol tetes telinga 150
23 Lidocaine Hydrochloride/ Lidocaininjeksi 2% 300
24 Loratadin tab 10 mg 600
25 Methylergometrine Maleate/ tablet/kapletsalutselaput 300
0,125 mg
26 Metoclopramide hydrochloride (HCl)/ Metoklopramidinj 30
5 mg/ml, vial/ampul (G)
27 Metronidazol sirup 125 mg/5 ml 30
28 NaCl 0,9% Larutan 50
29 Natrium diklofenak tab 25 mg 4000
30 Natrium diklofenak tab 50 mg 3000
31 Oksitosin inj 10 UI/ml 300
32 Omeprazol kaps 20 mg 600
33 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 1500
34 Parasetamol tab 500 mg 30.000
35 Phenol glycerol tetes telinga 10% karbogliserin tetes 100
telinga 10%
36 Piridoksin (Vit B6) 2000
37 Propranolol tab 10 mg 200
38 Ranitidine hydrochloride (HCl) / Ranitidine 4000
tablet/kapsul/kaplet 150 mg
39 Salbutamol 2 mg 800
40 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg 3000
41 Siprofloksasin tab scored 500 mg 2000
42 Tetrasiklin kapsul 250 mg 2000
43 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg 10000
44 Zinc sir 10 mg/ml 400
45 Alat suntik sekali pakai 2,5 cc 500
46 Alat suntik sekali pakai 1 cc Tuberculin 27 G x ½ “ 500
47 Foley cathether, 22 fr 10
48 Foley cathether, 24fr 10
49 Foley cathether, 26fr 10
50 Handscoon non steril ukuran L 1000
51 Mucus ekstractor 10
52 Nasal canula oksigen, adult (dewasa) 50
53 Nasal canula oksigen, child (anak) 30
54 Nasal canula oksigen, bayi 50
55 Underpad 3000
56 Alkohol swab 1000
57 Amitriptilin Tablet salut 25 mg 300
58 Aminofilin tablet 150 mg 300
59 Antihemoroid oral 500
60 Asiklovir tab scored 200 mg 1000
61 Asiklovir/Acyclovir tablet/kapsul/kaplet 400 mg 600
62 Betahistin tab 6 mg 200
63 Betahistin tab 24 mg 200
64 Diazepam sup 10 mg 30
65 Diazepam rektal 5 mg 30
66 Dili penghisap lendir 1000
67 Gentamicin tetes mata 0,3% Untuk Bayi 100
68 Gentamicin Salep Mata 0,3% Untuk Bayi 300
69 Gentian violet larutan 1% 400
70 Guedel No.90 10
71 Guedel No.100 10
72 Handrub 500 ml 30
73 Handrub 5000 ml 10
74 Jelly Doopler 200 ml 20
75 Kartu golongan darah 100
76 Loperamid 2 mg 500
77 Masker oksigen dewasa 10
78 Masker oksigen anak 10
79 Natrium bikarbonat 8,4% Injeksi 20
80 Obat Batuk Hitam (OBH) 2000
81 Dextrofen syrup 2000
82 Salep bernazin (luka bakar) 300
83 Selang Oksigen Bayi 20
84 Selang Oksigen Dewasa 20
85 Selang Oksigen Anak 20
86 Spironolakton tab 25 mg 1000
87 Acetylcystein 200 mg 4000

Pengelola Obat
UPTD Puskesmas Sliyeg

Noviah, S.Farm., Apt