PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUNGKIARA
Jln. PelabuhanRatu KM 30 Tlp.(0266) 321182

Nomor : 442/ /PKM/2016 Sukabumi, 6 September 2016

Lampiran : -
Perihal : Permintaan obat di luar jadwal

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
Cq. Kasie Farmasi
di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kekosongan obat di Puskesmas Warungkiara pada Bulan September 2016,
maka untuk optimalisasi pelayanan kami mengajukan permintaan obat, diantaranya:

Stok
Kebutuhan Kebutuhan
No. Nama Sediaan Satuan Akhir di Permintaan
1 thn 1 bulan
gudang
OBAT
1. Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg Tablet 0 36000 3000 3000
2. Attapulgite Tablet 0 4800 400 400
3. Antibakteri DOEN salep kombinasi Tube 0 1200 100 100
4. Asiklovir krim 5%/5 g Tube 0 288 24 24
5. Ciprofloksasin tablet 500 mg Tablet 0 24000 2000 2000
6. Deksametason tablet 0.5 mg Tablet 0 48000 4000 4000
7. Fitomenadion (Vit K1) injeksi 2 mg/ml-1ml Ampul 0 1080 90 90
8. Furosemid tablet 40 mg Tablet 0 2400 200 200
9. Gentamycin salep kulit Tube 0 600 50 50
10. Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet 0 4800 400 400
11. GG syr Botol 0 600 50 50
12. GG Tablet 0 60000 5000 5000
13. Ibuprofen 400 mg Tablet 0 60000 5000 5000
14. Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 12000 1000 1000
15. Lidocain inj 2% Ampul 0 1080 90 90
16. Lidocain komp injeksi kombinasi Ampul 0 1080 90 90
17. Multivitamin sirup Botol 0 1200 100 100
18. Natrium diklofenak Tablet 0 24000 2000 2000
19. Nifedipin Tablet 0 12000 1000 1000
20. Nistatin 100.000 IU/gram tab vaginal Supp 0 1200 100 100
21. OBH syr Botol 0 1440 120 120
22. Oksitetrasiklin Hcl salep 3%-5 gr Tube 0 1200 100 100
23. Parasetamol 500 mg Tablet 300 84000 7000 7000
24. Prednison Tablet 0 36000 3000 3000
25. Pirantel Pamoat Tablet 0 360 30 30
26. Salbutamol 2 mg Tablet 0 6000 500 500
27. Salbutamol 4 mg Tablet 0 6000 500 500
28. Salisil Bedak 2%-50 gram Kotak 0 1200 100 100
29. Sefadroksil 500 mg Kapsul 0 6000 500 500
30. Simvastatin 5 mg Tablet 0 2400 200 200
31. Simvastatin 10 mg Tablet 0 2400 200 200
32. Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 1,5%-5ml Botol 0 576 48 48
33. Tiamin Hcl/Mononitrat (Vit.B1) 50 mg Tablet 0 36000 3000 3000
34. Vitamin B Komplek Tablet 0 60000 5000 5000
35 Zink Tablet Tablet 0 12000 1000 1000
No. Stok
Kebutuhan Kebutuhan
Nama Sediaan Satuan akhir di Permintaan
1 thn 1 bln
gudang
OBAT GIGI
1. Etil klorida semprot-100 ml Botol 0 24 2 2
2. Gentian violet larutan 1%-10 ml Botol 0 576 48 48
BHP
1. Catgut chromic 2/0 pcs 0 864 72 72
2. Catgut chromic 3/0 pcs 0 864 72 72
3. Infuset dewasa Pcs 0 3600 300 300
4. IV Catheter G-20 Pcs 0 1200 100 100
5. Silk 2/0 Pcs 0 288 24 24
6. Silk 3/0 pcs 0 288 24 24
7. Test pack pcs 0 1200 100 100
CAIRAN
1. Aqua Pro Injeksi Steril, 25 ml Botol 0 240 20 20
2. Ringer Laktat Larutan Infus Steril-500ml Botol 0 480 40 40
REAGENT
1. Hcl Botol 0 120 10 10

Demikian surat permintaan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Warungkiara

dr. Ela Melaniati

NIP. 19730529 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUNGKIARA
Jln. PelabuhanRatu KM 30 Tlp.(0266) 321182

SURAT TUGAS
No. 800 / /PKM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Warungkiara menugaskan
kepada:

Nama : Asri Wulandari, S.Si, Apt.

NIP : 19840615 201101 2 001
Pangkat/Golongan : Penata/III C
Jabatan : Apoteker/Petugas Pengelola Obat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Warungkiara

Untuk melaksanakan tugas mengajukan Permintaan obat di luar jadwal ke Gudang

Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi.

Demikian Surat Tugas ini kami buat kepada yang bersangkutan mohon dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : WARUNGKIARA
PADA TANGGAL : 6 September 2016
Kepala UPTD Puskesmas Warungkiara

dr. Ela Melaniati

NIP. 19730529 200604 2 009

TANGGAL
No LOKASI
BERANGKAT TandaTangan KEMBALI TandaTangan