LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN (LPLPO)

SUB UNIT
PUSKESMAS KALIPUCANG

SUB UNIT : PELAPORAN BULAN / PERIODE :

PERMINTAAN BULAN / PERIODE :
TANGGAL PENYERAHAN :

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN KET.

1 2 3 4 5 6 7 8 11 17
A. APBD / DAK
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet
2 Albendazol suspensi 200mg/5 mL Botol
3 Aminofilin tablet 200mg Tablet
4 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
5 Amlodipin tablet 10 mg Tablet
6 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul
8 Amoksisilin kapsul 250 mg Kaplet
9 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet
10 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet
11 Analgesik Krim (Molakrim) Tube
12 Analgesik Krim (Corsabalm) Tube

Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : Aluminium

13 Tablet
Hidroksida 200 mg + Magnesium Hidroksida 200 mg
 Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : Aluminium
14 Btl 60 ml
Hidroksida 200 mg + Magnesium Hidroksida 200 mg
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi : Basitrasin 500 IU/g +
15 Tube
polimiksin 10.000 IU/g
Antifungi DOEN Kombinasi : Asam Benzoat 6% + Asam
16 Pot
Salisilat 3%
Antifungi DOEN Kombinasi : Asam Benzoat 6% + Asam
17 Pot
Salisilat 3%
Antihemoroid DOEN kombinasi : Bismut Subgalat 150 mg
18 Supp
+ Heksaklorofen 250 mg
19 Antimigren : Ergotamin tartrat 1mg + Kofein 50mg tablet
20 Antimigren : Ergotamin tartrat 1mg + Kofein 50mg tablet

21 Anti Spasmodik Analgetik Tablet (Metampiron 500mg, Tablet

Papaverin HCl 25mg, Ekstrak Beladon 10mg) (Spasminal)
22 Asam Asetil Salisilat / Asetosal tablet 80mg (Miniaspi) Tablet
23 Asam Folat Tablet 0,4mg tablet
24 Asam pipemidat 400 mg (Urinter) kapsul
25 Asam Traneksamat 50 mg/ml inj Vial
26 Asam Traneksamat 500mg Tablet
27 Asiklovir tablet 200 mg Kaplet
28 Asiklovir tablet 400 mg Tablet
29 Asiklovir krim 5% Tube
30 Atapulgit 600 mg (New Antides) Tablet
31 Atropin Inj 0,25 mg/ml Ampul
32 Betahistin Tablet Tablet
33 Betametason krim 0,1 % Tube
34 Bisakodil Suppositoria (Stolax) Supp
35 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
36 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
37 Desoksimetason krim 0,25% tube
38 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
39 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet
40 Domperidon Suspensi Btl
41 Domperidon Tablet 10 mg Tablet
42 Fenol Gliserol tetes telinga 10% (Carbo Gliseril) Botol
43 Fitomenadion (Vit. K1) injeksi 10 mg/ml Ampul
44 Fitomenadion (Vit. K1) tablet salut gula 10 mg Tablet
45 Furosemid tablet 40 mg Tablet
46 Furosemid tablet 40 mg Tablet
47 Garam Oralit Serbuk Kombinasi Sachet
48 Gemfibrozil 300mg Tablet
49 Gentamisin Salep Kulit 0,1% (Gentalex Krim) tube
50 Glibenklamida tablet 5 mg Tablet
51 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg Tablet
52 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet
53 Hidroklortiazid tab 25 mg tablet
54 Hidrokortison krim 2,5% Tube
55 Hiosin Butil bromida inj 20 mg/ml (Spashi) Ampul
56 Hiosin Butil bromida tab 20 mg (Scopma) Tablet
57 Ibuprofen suspensi 100 mg/5ml Btl 60ml
58 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg Tablet
59 Kalsium Glukonat Injeksi 100mg/ml (Ecosol Ca.Gluconas) Ampul
60 Kalsium glukonat inj i.v 10% Ampul
61 Kaptopril 12,5 mg Tablet
62 Kaptopril tablet 25 mg Tablet
63 Ketokonazol Cream 2% Tube
64 Ketokonazol Cream 2% Tube
65 Ketokonazol Cream 2% tube
66 Ketorolak Inj 30 mg/ml Ampul
67 Kloramfenikol Salep Mata 1% tube
68 Kloramfenikol sirup 125 mg/5 ml Botol 60 ml
69 Kloramfenikol kapsul 250 mg (Chloramex) Kapsul
70 Klorfeniraniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet

Kotrimosakzol Suspensi Kombinasi : Sulfametoksazol 200

71 botol 60 ml
mg + Trimetoprim 40 mg/ 5 ml
 Kotrimosakzol Suspensi Kombinasi : Sulfametoksazol 200
72 botol 60 ml
mg + Trimetoprim 40 mg/ 5 ml

73 Laktulosa sirup 3,335 g/5 mL botol

74 Loratadin tablet 10 mg Tablet
75 Metformin HCl tablet 500 mg tablet
76 Metildopa tab 250 mg (Dopamet) tablet
77 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
78 Metoklopramid tablet 10 mg tablet
79 Metoklopramid tablet 10 mg Tablet
80 Metronidazol Sirup Botol
81 Metronidazol Sirup 125mg Botol
82 Mikonazole krim / salep 2% (nitrat) tube

Multivitamin dan Mineral (mengandung: Vit A 5000IU, Vit

B1 3mg, Vit B2 10mg, Vit B6 5mg, Vit B12 0,005mg, Vit C
75mg, Vit D 400 IU, Ca.Pantothenat (Ca = 1,68mg) 20mg,
Nicotinamid 100mg, Dikalsium Fosfat (Ca = 23,29mg)
83 Tablet
100mg, Kalium Iodida (I = 0,15mg) 0,15mg, Besi (II)
Fumarate (Fe = 15mg) 45mg, Tembaga (II) Sulfat 1mg,
Mangan Sulfat 1mg, Magnesium Sulfat 6mg, Zink Sulfat
1,5mg) (Solvitral)

Multivitamin plus ATP ( mengandung ATP 20mg, Vit B1

84 disulfida 100mg, Vit B6 HCl 200mg, Vit B12 200mcg, Vit E Tablet
30mg) (BioATP)

Multivitamin Sirup Anak (tiap 5ml mengandung: Vit A

2000IU, Vit B1 1mg, Vit B2 0,5mg, Vit B6 1mg, Vit B12
85 1mcg, Vit C 10mg, Vit D 400IU, Ca.Pantothenate 5mg, Botol
Ca.Gluconate 50mg, DHA 8mg, Lysin HCl 100mg,
Colostrum Bovine 250mg) (Truvit)

86 N-asetil sistein 200 mg tablet

87 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet

Neurotropik Inj 3ml (tiap ampul mengandung: Vit B1

88 Ampul
100mg, Vit B6 100mg, Vit B12 5000mcg) (Ikaneuron)
 Neurotropik tablet (mengandung: Vit B1 100mg, Vit B6
89 Tablet
200mg, Vit B12 200mcg) (Corsaneuron)
90 Nifedifin 10 mg Tablet
91 Nifedifin 10 mg Tablet
92 Nistatin Tablet 500.000 IU Tablet
93 Nistatin Vaginal tablet salut 100.000 IU/g Tablet

94 Obat Batuk Pilek Kombinasi Syrup (Tiap 5ml mengandung: Btl

Difenhidramin 5mg, Dekstrometorfan 10mg, Amonium
Klorida 62,5mg ,Na.Sitrat 25mg/5ml ) (Samcodryl)
Obat Batuk Pilek Kombinasi Kaplet (Tiap Kaplet:
95 Parasetamol 250mg, Dextromethorphan HBr 15mg, Tablet
Penylephrine HCl 2mg, Glyseril Guaiakolat 50mg,
Klorfeniramin maleat 1mg) (Lodecon)

Obat Batuk Sirup (tiap 15ml mengandung Reconyl yg

96 merupakan campuran ekstrak yg setara dengan simplisia: Botol
Vitex Trifola Folium 1g, Zingiber Officinale rhizoma 0,25g,
Abrus precatorius folium 0,25g, Phaleria macrocarpa
fructus 0,20g) (Herbakof)
Obat Flu kombinasi Sirup (Parasetamol 120mg, Gliseril
97 Guaiakolat 25mg, Klorfeniramin maleat 1mg, Fenilefrin HCl Botol
5mg) (Solafluz)

98 Obat Flu kombinasi Tablet (Dextromethorphan HBr 10mg, Tablet

Gliseril Guaiakolat 50mg, Klorfeniramin maleat 1mg,
Fenilpropanolamin HCl 12,5mg) (Dextral)
Obat Pelindung Hati / Hepatoprotektor (mengandung :
99 Ekst. Silybul Mariae Fructus 70mg, Ekst. Cynarin folium Kapsul
1,2mg, Ekst. Curcumae Longae Rhizoma 5mg) (Hepagard)
Obat Tambah Darah (mengandung: Fe (II) Fumarat
100 300mg, Asam Folat 2mg, Vit C 100mg, Vit B12 15mcg, Tablet
Mangan Sulfat 0,2mg, Cupri Sulfat 0,2mg) (Hemafort)
101 Omeprazole kapsul 10 mg Kapsul
102 Parasetamol Drop Btl
103 Parasetamol syrup Btl
104 Parasetamol tablet 500 mg Tablet
105 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
106 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
107 Prebiotik untuk saluran cerna (L-Bio) sachet
108 Prednison tablet 5 mg Tablet
109 Propanolol tablet 10 mg (HCL) Tablet
110 Ranitidin tablet 150 mg tablet
111 Salbutamol sirup botol
112 Salbutamol tablet (sebagai sulfat) 4 mg Tablet
Salep 2-4, kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap
113 Pot
4%
114 Salisil bedak 2% Kotak 50 gram
115 Sefadroksil Kapsul kapsul
116 Sefadroksil Sirup Botol
117 Sefiksim Kapsul 100mg Kapsul
118 Sefiksim Sirup Botol
119 Setirizin tablet Tablet
120 Setirizin Sirup Btl
121 Simvastatin 10mg tablet
122 Siprofloksasin 500mg Tablet
123 Sukralfat Suspensi Btl
124 Sulfasetamida Na. Tetes Mata 15% botol
125 Terbutalin Sulfat 1,5 mg/5 mL (Tabas Syr) botol
126 Thiamfenikol 500mg Kapsul Kapsul
127 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg (HCL/Nitrat) Tablet
128 Vitamin B Kompleks tablet Tablet
129 Zink Tablet Dispersible 20mg Tablet
130 Zink Sirup 20 mg/ml Btl 60ml

TAMBAHAN
 UMUM
BPJS JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR
JUMLAH RESEP

Mengetahui Kalipucang,
kepala Pustu/Polindes Pengelola Obat Puskesmas

………………………………………………………….. ……………………………………………………..