POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RESOR KEDIRI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI KPRJ BHAYANGKARA SIDOKKES POLRES KEDIRI

SUB KELAS TERAPI, NAMA FORMULASI (BENTUK

NO KELAS TERAPI KET
GENETIK SEDIAAN)
1 2 3 4 5
Analgesik, Analgesik Non Narkotik
Antipiretik, Anti
inflamsi Non
Steroid, Antipirai
Asam Kap 500 mg
1
Mefenamat
Ibuprofen Tab 400 mg
2
Sir 100mg/5 ml
Natrium Tab 50 mg
3
Diklofenak
4 Meloxicam Tab 15 mg
Parasetamol Tab 500 mg
Sirup 120 mg/5 ml,
5
botol 60 ml
Tts (Drop) 60 mg/0,6 ml
6 Antipirai
7 Allopurinol Tab 100 mg
8 Anestetik Anestetik lokal
Etil Klorida Semprot botol 100 ml
9 kemasan harus
kedap udara
Lidokain Inj.Infiltr 2%
10 (HCl),Comp,Amp
@ 2 ml
11 Pehacain Inj.IM/SK @ 2ml
12 Anti Alergi
13 Deksametason Inj.5 mg/ml,Amp@ 1 ml
14 Tab 0,5 mg
Difenhidramin Inj.IV/IM 10 mg/ml
15
(HCl),amp@1 ml
Klorfeniramin Tab 4 mg
16
Maleat
17 Setirizin Tab 10 mg
20 Anti Infeksi
Amoksilin Trihidrat Kaps 250 mg Sir
26 125mg/5ml
Sir 250mg/5ml
27 Sefadroksil Kaps 500 mg
32 Kloramfenikol
33 Kloramfenikol Kaps 250 mg
Sulfa
34
Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I Kombinasi:
(dewasa) Sulfametoksazole 400
35
mg
Trimetoprim 80 mg
 Tiap 5 ml suspensi Kombinasi:
(botol=50ml) Sulfametoksazole 200
36
mg
Trimetoprim 40 mg
37 Makrolid
Eritromisin Kaps 500 mg
38
(sebagai stearat)
40 Aminoglikosida
41 Gentamisin Tube
42 Kulnolon
43 Siprofloksasin Tab scored 500 mg
Antifungi Antifungi,
sistemik
54 Griseofulvin Tab scored 125 mg
55 Ketokonazole Tab 200 mg
Antifungi,
56
topikal
59 Mikonazol Krim 2%,Tube 10 g
60 ketokonazol Krim 2%,Tube 10 g
61 Anti Protozoa Anti Amuba
62 Metronidazol Tab 500 mg
65 Anti Virus Anti Herpes
66 Asiklofir Tab 400 mg
67 Tab 200 mg
Gigi dan Mulut, Eugenol Cairan, botol 10 ml
obat dan bahan
71 untuk
perawatan
saluran akar
72 Diuretik Furosemide Tab 40 mg
Hormon,obat Anti diabetes oral
Endokrin lain
73
dan
Kontraseptik
74 Glibenklamide Tab 5 mg
75 Glimepiride Tab 1 mg
76 Hormon
Kortikosteroid
Deksametason Tab 0,5 mg
87
Inj.5 mg/ml,amp@ 1 ml
Metil Tab 8 mg
88
prednisolon
89 Prednison Tab 5 mg
Kardiovaskuler,
90
obat
91 Anti angina
Isosorbid Tab 5 mg
92
Dinitrat
93 Amlodipin Tab 10 mg

96 Anti hipertensi
97 Amlodipin Tab 10 mg
98 Captopril Tab 25 mg
99 Tab 12,5 mg
100 Nifedipin Tab 10 mg
Anti
101
hiperlipidemia
102 Simvastatin Tab 10 mg
Anti inflamasi
103 Kulit, obat topikal
dan anti pruritik
Betametason krim Tube
106 0,1%
(valerat)
Hidrokortison Tube
107
krim 2,5% (asetat)
Larutan Oral
111 elektrolit,
Nutrisi,dll
112 Zinc Tab disp 20 mg
Parenteral
Glukosa Larutan infus 5%,
botol 500 ml
Ringer Laktat Larutan infus,btl
500 ml
Nacl 0,9% Larutan infus,btl
500 ml
Lain-lain
Mata, obat Anti mikroba
Kloramfenikol Salep mata 1%
Gentamisin Tetes mata 0,3%
sulfat
Saluran nafas, Anti asma
obat
Metil Tab 8 mg
prednisolon
Deksametason Tab 0,5 mg
Inj. IM 5 mg/ml,
amp @1 ml
Salbutamol Tab 2 mg (sulfat)
Anti influenza
Parasetamol
komb,tablet flu
Parasetamol 500 mg Tablet
phenylpropanol amin
HCl 12,5 mg
Klorfeniramin 2 mg
Parasetamol komb,syr flu
setiap 5 ml mengandung:
Parasetamol 125 mg
Phenylpropanol amin
HCl 3,125 mg Tablet
Klorfeniramin
0,5 mg
Ekspektoran
OBH komb batuk,flu syr
setiap 5 ml
mengandung:
Difenhidramin 12,5 mg
Ammonium klorida 125 Botol 60 ml
mg
Sodium sitrat 50 mg
 Mentol 1 mg
Gliseril Guaiakolat Tab 100 mg
Saluran cerna, Antasida dan Anti
obat yang ulkus
mempengaruhi
Antasida DOEN Tab kunyah
Kombinasi: Aluminium
Hidroksida 200 mg
Magnesium Hidroksida
200
mg
Omeprazol Kaps 20 mg,1 jam
ac
Lansoprazol Kaps 30 mg,1 jam
ac
Ranitidin Tab 150 mg
Anti emetik
Domperidon Tab 10 mg
Sir 5 mg/5 ml
Metoklopropamid Tab 5 mg (HCl)
Diare
Zinc Tab disp 20 mg
Loperamid Tab,tidak
digunakan untuk anak
Vitamin dan
Mineral
Asam askorbat Tab 50 mg
(vitamin c)
Kombinasi: Kaplet
Sianokobalamin Inj.500 mcg/ml
(vitamin B12) amp 1 ml
Vitamin B Tab
Kompleks
Alkes Habis
Pakai
Handscoen
Masker
I.V cateter 22 G
24 G
Infus set Anak
Kasa 2 m x 80 cm
Steril kotak
Kapas 250 g
500 g
Desinfektan dan Antiseptik
Antiseptik
Povidon Iodin Botol 30 ml
10 %
Botol 300 ml
Hidrogen Cairan 3%,botol
Peroksida 300 ml