FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek :

Alamat :

Kabupaten/kota :

Provinsi :

Triwulan/tahun :

Nama
Informasi Obat KTD/ESO
Pelapor
obat
yang
bent
Informasi Pasien digun
nama uk No.
akan Pemberian
obat sedia Bets
akan
No an
bersa
maan
Ta Riwayat
Nama/ Jenis ng Tang Tang Tangg Kes KTD/ESO
Um Car Dosis/ Deskrip
inisial kela gal gal gal al uda yang
ur a waktu si
pasien min mu akhir mula Akhir han pernah
la dialami
                                   
                                   
                                   
                                   

…………………………… , ………20………..
 Esti Pramestiningtias S.Farm, Apt

STRA : 19871123/STRA-UNEJ/2016/243884