SURAT PERNYATAAN

APOTEKER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Deden Zainudin, S.Farm., Apt

Alamat : Dusun Bangbayang RT/RW 007/002 Desa Bangbayang

Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang

Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 09 Oktober 1993

Tahun Lulusan : 2017

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Apoteker :

Nama Apotek : Apotek Kinanti

Alamat : Jl. Raya Paseh no. 5 Cileuksa Legok Kaler - Paseh - Sumedang

Dimulai sejak Apotek Kinanti tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja pada perusahaan
farmasi lain serta tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Sumedang, 28 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Deden Zainudin, S.Farm., Apt