Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir permintaan obat non formularium puskesmas Ibrahim Adjie

    Diunggah oleh

    Achod Dikin
    150 tayangan1 halaman
    tg

    Judul Asli

    Formulir Permintaan Khusus Obat Non Formularium

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    tg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    150 tayangan1 halaman

    Formulir permintaan obat non formularium puskesmas Ibrahim Adjie

    Diunggah oleh

    Achod Dikin
    tg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE DINKES KOTA BANDUNG

    JL. IBRAHIM ADJIE 88 BANDUNG


    TELP. (022)

    FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS


    OBAT NON FORMULARIUM

    1. Nama Generik : ................................................................................................


    2. Nama dagang dan pabrik : ................................................................................................
    3. Bentuk sediaan dan kekuatan : ................................................................................................
    4. Nama Pasien : ................................................................................................
    5. Indikasi : ................................................................................................
    6. Alasan permintaan : ................................................................................................
    .................................................................................................
    .................................................................................................
    .................................................................................................
    7. Jumlah yang diminta : ................................................................................................

    Mengetahui, Bandung, ……………………………….


    Kepala Upt Puskesmas Ibrahim Adjie Dokter yang meminta,

    Dr. S.Nurhasijati Ningsih (_________________)

    Catatan :
    Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirim kepada Apoteker Puskesmas Ibrahim Adjie Kota
    Bandung untuk diusulkan masuk dalam daftar obat sisipan formularium.

    Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie :


    □ Disetujui
    □ Tidak disetujui
    Alasan : ____________________________________________________________

    Bandung, _________________________
    Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie
    Dinas kesehatan Kota Bandung

    Dr. S.Nurhasijati Ningsih

    Anda mungkin juga menyukai