Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN


DIBIDANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Junaidi
No KTP :
Alamat :

Sebagai pemilik sarana apotek pada :


Nama Apotek : Apotek Sejati
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Rengat, 29 Mei 2020

Yang Membuat Pernyatan

Juaidi

Anda mungkin juga menyukai