TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DIBIDANG KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Junaidi No KTP : Alamat :
Sebagai pemilik sarana apotek pada :
Nama Apotek : Apotek Sejati Alamat :
Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang- undangan di bidang kefarmasian. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.