PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT

Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061,341065,341066
RENGAT

FORMAT PENCATATAN
PEMBERIAN RESEP DOKTER SESUAI DENGAN FORMULARIUM OLEH FARMASI
Petunjuk teknis pengisian :
Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama ruangan yang menjadi objek pengisian
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
: Beri tanda √ apabila pemberian resep
Pemberian Resep Dokter Sesuai
Dengan Formularium Oleh sesuai /tidak sesuai dengan
Farmasi formularium oleh farmasi
BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : INSTALASI FARMASI
PEMBERIAN RESEP DOKTER SESUAI
DENGAN FORMULARIUM OLEH
NO TANGGAL NO.RM FARMASI
SESUAI TIDAK SESUAI

1 11/2/2020 164337 v
2 4/11/2019 234567 v
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT
Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061, 341065, 341066
RENGAT

FORMAT PENCATATAN
PEMBERIAN RESEP DOKTER SESUAI DENGAN FORMULARIUM OLEH FARMASI
Petunjuk teknis pengisian :
Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama Ruangan yang menjadi objek pengisian
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien
No. MR : Diisi dengan no medical record pasien

Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi : jenis
obat, dosis, rute dan jumlah
Jumlah permintaan
perbekalan dalam bentuk
resep
BULAN
TAHUN
RUANGAN
Beri tanda √ apabila terjadi kesalahan penyerahan perbekalan farmasi meliputi 4 item dimaksud
:
: Diisi dengan jumlah R pada pasien ybs
: NOVEMBER
: 2019
: DEPO FARMASI RAWAT INAP

PEMBERIAN RESEP DOKTER SESUAI FORMULARIUM OLEH

NO TANGGAL NO. MR DOKTER

SESUAI TIDAK SESUAI

1 11/11/2019 046551 √
2 11/11/2019 050695 √
3 11/11/2019 057907 √
4 11/11/2019 070669 √
5 11/11/2019 075730 √
6 11/11/2019 082343 √
7 11/11/2019 087727 √
8 11/11/2019 089918 √
9 11/11/2019 091838 √
10 11/11/2019 092102 √
11 11/11/2019 100730 √
12 11/11/2019 103650 √
13 11/11/2019 109382 √
14 11/11/2019 117978 √
15 11/11/2019 121558 √
16 11/11/2019 124799 √
17 11/11/2019 124799
18 11/11/2019 127791 √
19 11/11/2019 128352 √
20 11/11/2019 128785 √
21 11/11/2019 134207 √
22 11/11/2019 138596 √
23 11/11/2019 139781 √
24 11/11/2019 139901 √
25 11/11/2019 142109 √
26 11/11/2019 143252 √
27 11/11/2019 149244 √
28 11/11/2019 152284 √
29 11/11/2019 154990 √
30 11/11/2019 161260 √
31 11/11/2019 162230 √
32 11/11/2019 163566 √
33 11/11/2019 163909 √
34 11/11/2019 164536 √
35 11/11/2019 164672 √
36 11/11/2019 166940 √
37 11/11/2019 166979 √
38 11/11/2019 171796 √
39 11/11/2019 179434 √
40 11/11/2019 179623 √
41 11/11/2019 181608 √
42 11/11/2019 185024 √
43 11/11/2019 187692 √
44 11/11/2019 187707 √
45 11/11/2019 188492 √
46 11/11/2019 189581 √
47 11/11/2019 190093 √
48 11/11/2019 192551 √
49 11/11/2019 193053 √
50 11/11/2019 194338 √
51 11/11/2019 194731 √
52 11/11/2019 194898 √
53 11/11/2019 194959 √
54 11/11/2019 195049 √
55 11/11/2019 195049 √
56 11/11/2019 195070 √
57 11/11/2019 195083 √
58 11/11/2019 195121 √
59 11/11/2019 195136 √
60 11/11/2019 195159 √
61 11/11/2019 195169 √
62 11/11/2019 195176 √
63 11/11/2019 195236 √
64 11/11/2019 195241 √
65 11/11/2019 195242 √
66 11/11/2019 195244 √
67 11/11/2019 195247 √
68 11/11/2019 195249 √
69 11/11/2019 195253 √
70 11/11/2019 195260 √
71 11/11/2019 195265 √
72 11/11/2019 195268 √
73 11/11/2019 195269 √
74 11/11/2019 195272 √
75 11/11/2019 195275 √
76 11/11/2019 195278 √
77 11/11/2019 195283 √
78 11/11/2019 195287 √
79 11/11/2019 195290 √
80 11/11/2019 195292 √
81 11/11/2019 195296 √
82 11/11/2019 195297 √
83 11/11/2019 195299 √
84 11/11/2019 195299 √
85 11/11/2019 195300 √
86 11/11/2019 195302 √
87 11/11/2019 195306 √
88 11/11/2019 195318 √
89 11/11/2019 195328 √
90 11/11/2019 195332 √
91 11/11/2019 195337 √
92 11/11/2019 195339 √

Jumlah Kesesuaian : 79
Jumlah Pasien : 92

Persentase = Jumlah Kesesuaian

X 100 %
Jumlah Pasien
79
= X 100 %
92
= 85,87%
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT
Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061, 341065, 341066
RENGAT

FORMAT PENCATATAN
PEMBERIAN RESEP DOKTER SESUAI DENGAN FORMULARIUM OLEH FARMASI
Petunjuk teknis pengisian :
Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama Ruangan yang menjadi objek pengisian
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien
No. MR : Diisi dengan no medical record pasien

Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi : jenis
obat, dosis, rute dan jumlah
Jumlah permintaan
perbekalan dalam bentuk
resep
BULAN
TAHUN
RUANGAN
Beri tanda √ apabila terjadi kesalahan penyerahan perbekalan farmasi meliputi 4 item dimaksud
:
: Diisi dengan jumlah R pada pasien ybs
: NOVEMBER
: 2019
: DEPO FARMASI RAWAT INAP

PEMBERIAN RESEP DOKTER SESUAI FORMULARIUM OLEH

NO TANGGAL NO. MR DOKTER

SESUAI TIDAK SESUAI

1 2/12/2019 061073 √
2 2/12/2019 081264 √
3 2/12/2019 084664 √
4 2/12/2019 087671 √
5 2/12/2019 095389 √
6 2/12/2019 095896 √
7 2/12/2019 096391 √
8 2/12/2019 097361 √
9 2/12/2019 103920 √
10 2/12/2019 106214 √
11 2/12/2019 110732 √
12 2/12/2019 112149 √
13 2/12/2019 114800 √
14 2/12/2019 116755 √
15 2/12/2019 118545 √
16 2/12/2019 120905 √
17 2/12/2019 122180 √
18 2/12/2019 124935 √
19 2/12/2019 126403 √
20 2/12/2019 135752 √
21 2/12/2019 139284 √
22 2/12/2019 147305 √
23 2/12/2019 148214 √
24 2/12/2019 150460 √
25 2/12/2019 150899 √
26 2/12/2019 151875 √
27 2/12/2019 152531 √
28 2/12/2019 154017 √
29 2/12/2019 160339 √
30 2/12/2019 161260 √
31 2/12/2019 163516 √
32 2/12/2019 163988 √
33 2/12/2019 166351 √
34 2/12/2019 167656 √
35 2/12/2019 169003 √
36 2/12/2019 172630 √
37 2/12/2019 173771 √
38 2/12/2019 181086 √
39 2/12/2019 186345 √
40 2/12/2019 189834 √
41 2/12/2019 190658 √
42 2/12/2019 191318 √
43 2/12/2019 191362 √
44 2/12/2019 191447 √
45 2/12/2019 192767 √
46 2/12/2019 194521 √
47 2/12/2019 194554 √
48 2/12/2019 195096 √
49 2/12/2019 195209 √
50 2/12/2019 195291 √
51 2/12/2019 195526 √
52 2/12/2019 195588 √
53 2/12/2019 196076 √
54 2/12/2019 196110 √
55 2/12/2019 196128 √
56 2/12/2019 196146 √
57 2/12/2019 196181 √
58 2/12/2019 196215 √
59 2/12/2019 196218 √
60 2/12/2019 196227 √
61 2/12/2019 196229 √
62 2/12/2019 196257 √
63 2/12/2019 196263 √
64 2/12/2019 196264 √
65 2/12/2019 196270 √
66 2/12/2019 196271 √
67 2/12/2019 196292 √
68 2/12/2019 196304 √
69 2/12/2019 196311 √
70 2/12/2019 196314 √
71 2/12/2019 196325 √
72 2/12/2019 196328 √
73 2/12/2019 196333 √
74 2/12/2019 196344 √
75 2/12/2019 196351 √
76 2/12/2019 196352 √
77 2/12/2019 196358 √
78 2/12/2019 196359 √
79 2/12/2019 196362 √
80 2/12/2019 196363 √
81 2/12/2019 196364 √
82 2/12/2019 196368 √
83 2/12/2019 196404 √
84 2/12/2019 196409 √
85 2/12/2019 196410 √
86 2/12/2019 196411 √
87 2/12/2019 196412 √
88 2/12/2019 196415 √
89 2/12/2019 196416 √
90 2/12/2019 196419 √
91 2/12/2019 196420 √
92 2/12/2019 196421 √
93 2/12/2019 196422 √
94 2/12/2019 196424 √
95 2/12/2019 196426 √
96 2/12/2019 196430 √
97 2/12/2019 196436 √
98 2/12/2019 196445 √
99 2/12/2019 196448 √
100 2/12/2019 196451 √
101 2/12/2019 196452 √
102 2/12/2019 196453 √
103 2/12/2019 196454 √
104 2/12/2019 196455 √
105 2/12/2019 196456 √
106 2/12/2019 196457 √
107 2/12/2019 196459 √
108 2/12/2019 196460 √
109 2/12/2019 196461 √
110 2/12/2019 196465 √
111 2/12/2019 196467 √
112 2/12/2019 196468 √
113 2/12/2019 196470 √
114 2/12/2019 196473 √
115 2/12/2019 196474 √
116 2/12/2019 196475 √
117 2/12/2019 196476 √
118 2/12/2019 196477 √
119 2/12/2019 196480 √
120 2/12/2019 196481 √
121 2/12/2019 196482 √
122 2/12/2019 196485 √
123 2/12/2019 196493 √
124 2/12/2019 196495 √
125 2/12/2019 196504 √
126 2/12/2019 196506 √
127 2/12/2019 196510 √
128 2/12/2019 196513 √
129 2/12/2019 196514 √

Jumlah Kesesuaian : 111

Jumlah Pasien : 129

Persentase = Jumlah Kesesuaian

X 100 %
Jumlah Pasien
111
= X 100 %
129
= 86,05%
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT
Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061, 341065, 341066
RENGAT

FORMAT PENCATATAN
PEMBERIAN RESEP DOKTER SESUAI DENGAN FORMULARIUM OLEH FARMASI
Petunjuk teknis pengisian :
Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama Ruangan yang menjadi objek pengisian
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien
No. MR : Diisi dengan no medical record pasien

Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi : jenis
obat, dosis, rute dan jumlah
Jumlah permintaan
perbekalan dalam bentuk
resep
BULAN
TAHUN
RUANGAN
Beri tanda √ apabila terjadi kesalahan penyerahan perbekalan farmasi meliputi 4 item dimaksud
:
: Diisi dengan jumlah R pada pasien ybs
: NOVEMBER
: 2019
: DEPO FARMASI RAWAT INAP

PEMBERIAN RESEP DOKTER SESUAI FORMULARIUM OLEH

NO TANGGAL NO. MR DOKTER

SESUAI TIDAK SESUAI

1 6/1/2020 044713 √
2 6/1/2020 088991 √
3 6/1/2020 105959 √
4 6/1/2020 110090 √
5 6/1/2020 112443 √
6 6/1/2020 126087 √
7 6/1/2020 126403 √
8 6/1/2020 133809 √
9 6/1/2020 134983 √
10 6/1/2020 135560 √
11 6/1/2020 136558 √
12 6/1/2020 136896 √
13 6/1/2020 137509 √
14 6/1/2020 137749 √
15 6/1/2020 138285 √
16 6/1/2020 142944 √
17 6/1/2020 144643 √
18 6/1/2020 147526 √
19 6/1/2020 148432 √
20 6/1/2020 154990 √
21 6/1/2020 160754 √
22 6/1/2020 163395 √
23 6/1/2020 165161 √
24 6/1/2020 165234 √
25 6/1/2020 165399 √
26 6/1/2020 167706 √
27 6/1/2020 172610 √
28 6/1/2020 175700 √
29 6/1/2020 183043 √
30 6/1/2020 184515 √
31 6/1/2020 184766 √
32 6/1/2020 185407 √
33 6/1/2020 185676 √
34 6/1/2020 186424 √
35 6/1/2020 187192 √
36 6/1/2020 189936 √
37 6/1/2020 189936 √
38 6/1/2020 190129 √
39 6/1/2020 190717 √
40 6/1/2020 192794 √
41 6/1/2020 194127 √
42 6/1/2020 194584 √
43 6/1/2020 195845 √
44 6/1/2020 195990 √
45 6/1/2020 195996 √
46 6/1/2020 196650 √
47 6/1/2020 196678 √
48 6/1/2020 197273 √
49 6/1/2020 197277 √
50 6/1/2020 197353 √
51 6/1/2020 197370 √
52 6/1/2020 197469 √
53 6/1/2020 197545 √
54 6/1/2020 197645 √
55 6/1/2020 197654 √
56 6/1/2020 197656 √
57 6/1/2020 197658 √
58 6/1/2020 197686 √
59 6/1/2020 197695 √
60 6/1/2020 197700 √
61 6/1/2020 197722 √
62 6/1/2020 197730 √
63 6/1/2020 197742 √
64 6/1/2020 197749 √
65 6/1/2020 197755 √
66 6/1/2020 197764 √
67 6/1/2020 197770 √
68 6/1/2020 197780 √
69 6/1/2020 197791 √
70 6/1/2020 197796 √
71 6/1/2020 197815 √
72 6/1/2020 197817 √
73 6/1/2020 197820 √
74 6/1/2020 197821 √
75 6/1/2020 197822 √
76 6/1/2020 197823 √
77 6/1/2020 197826 √
78 6/1/2020 197827 √
79 6/1/2020 197829 √
80 6/1/2020 197833 √
81 6/1/2020 197836 √
82 6/1/2020 197837 √
83 6/1/2020 197839 √
84 6/1/2020 197841 √
85 6/1/2020 197842 √
86 6/1/2020 197843 √
87 6/1/2020 197844 √
88 6/1/2020 197846 √
89 6/1/2020 197874 √
90 6/1/2020 197877 √
91 6/1/2020 197893 √

Jumlah Kesesuaian : 82
Jumlah Pasien : 91

Persentase = Jumlah Kesesuaian

X 100 %
Jumlah Pasien
82
= X 100 %
91
= 90,11 %