Form Pencatatan Indikator Wajib Nasional

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT

Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061,341065,341066
RENGAT
FORMAT PENCATATAN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Petunjuk teknis pengisian :
Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama Ruangan yang menjadi objek pengisian
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien
No. MR : Diisi dengan no medical record pasien
:
Ketepatan pemasanag Beri tanda √ apabila ya/tidak
gelang ketepatan pemasangan gelang
Ketepatan dalam Beri tanda √ apabila ya/tidak

:
edukasi ketepatan dalam edukasi
BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : INSTALASI RAWAT INAP
PEMASANGAN
NAMA EDUKASI
NO TANGGAL NO. MR GELANG PASIEN
PASIEN
YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
RENGAT
Kode Pos : 29351
FORMAT PENCATATAN
EMERGENCY RESPON TIME (WAKTU TANGGAP GAWAT DARURAT) ≤ 5 MENIT
Waktu tanggap ≤ : Diisi dengan no medical record pasien
No. MR
5 menit : Beri tanda √ apabila respon time ≤ 5 menit
BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : INSTALASI GAWAT DARURAT
NO TANGGAL NO. MR NAMA PASIEN WAKTU TANGGAP ≤ 5 MENIT KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
RENGAT Kode Pos : 29351
FORMAT PENCATATAN
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan Tanggal
Jam pasien mulai mendaftar : Diisi dengan jam pasien mulai mendaftar
Jam pasien mulai dilayani : Diisi dengan jam pasien mulai dilayani
Selisih Waktu Dari Jam Pasien

Sudah Di Layani Oleh Dokter Diisi dengan selisih jam pasien dilayani dokter spesialis dikurangi jam pasien mulai
:
Spesialis – Jam Saat Pasien mendaftar di pendaftaran rawat jalan
Mulai Mendaftar Di Rawat Jalan
(Standarnya ≤ 60 Menit)
Waktu Tunggu Pasien Di Rawat Diisi "ya" apabila waktu tunggu pasien pasien dari mulai mendaftar sampai di layani
Jalan Mulai Dari Mendaftar oleh dokter spesialistik ≤ 60 menit. Diisi "tidak" apabila waktu tunggu pasien pasien
Sampai Di Layani Oleh Dokter : dari mulai mendaftar sampai di layani oleh dokter spesialistik ≥ 60 menit
Spesialistik ≤ 60 Menit
( Ya∕Tidak)
BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : INSTALASI RAWAT JALAN
Selisih Waktu Dari Jam Pasien Waktu Tunggu Pasien Di Rawat

Sudah Di Layani Oleh Dokter Jalan Mulai Dari Mendaftar
Jam pasien mulai Jam pasien mulai
NO TANGGAL NO. MR NAMA PASIEN
mendaftar dilayani
Spesialis – Jam Saat Pasien Mulai Sampai Di Layani Oleh Dokter Ket
Mendaftar Di Rawat Jalan Spesialistik ≤ 60 Menit
(Standarnya ≤ 60 Menit) ( Ya∕Tidak)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
FORMAT PENCATATAN
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Nama Pasien Operasi Elektif : Diisi dengan nama pasien yang operasi elektif
Pasien operasi elektif yang waktu
Diisi dengan Jumlah pasien yang waktu operasinya berubah
operasinya berubah :
BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : INSTALASI BEDAH SENTRAL
JUMLAH PASIEN OPERASI ELEKTIF YANG WAKTU JUMLAH SELURUH OPERASI
NO TANGGAL KET
OPERASINYA BERUBAH ELEKTIF PADA HARI ITU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
FORMAT PENCATATAN
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Visite dokter spesialis antara
jam 08.00 sampai dengan Beri tanda √ apabila Visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan jam14.00
jam14.00 :
BULAN :
TAHUN :
Visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
NO TANGGAL NAMA DPJP KET
dengan jam12.00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
FORMAT PENCATATAN
WAKTU LAPOR HASIL TEST KRITIS LABORATORIUM
Jam Selesai Hasil : Diisi dengan jam Selesai hasil pemeriksaaan
Jam Saat lapor hasil test kritis : Diisi dengan jam saat melapor hasil kritis
BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : INSTALASI LABORATORIUM
JAM SAAT
NAMA JAM SELESAI LAPOR
NO TANGGAL NO. MR
PASIEN HASIL HASIL TEST
Ket
KRITIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
RENGAT
FORMAT PENCATATAN
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL RS PROVIDER BPJS
Resep (R) yang
sesuai
formularium Beri tanda √ apabila Resep (R) sesuai formularium nasional bagi pasien BPJS
nasional bagi
pasien BPJS :
BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : INSTALASI FARMASI
Resep (R) yang sesuai Jumlah seluruh R pada
NO TANGGAL formularium nasional bagi pasien hari itu bagi pasien KET
BPJS BPJS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
WAJIB 10 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RENGAT
FORMAT PENCATATAN
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Diisi "ya" apabila LOS tepat sesuai dengan

Ketepatan LOS sesuai CP :
Clinical Pathway
Diisi "tidak" apabila LOS tidak sesuai dengan Clinical Pathway
BULAN :
TAHUN :
NO TANGGAL NO. MR NAMA PASIEN Ketetapan LOS sesuai CP KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
RENGAT
FORMAT PENCATATAN
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Jumlah pasien yang menyatakan Diisi "ya" apabila pasien yang menyatakan puas terhadap
puas/ tidak puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam tiga /enam bulan. Diisi "tidak"
:
pelayanan rumah sakit dalam apabila pasien yang menyatakan tidak puas terhadap
tiga /enam bulan pelayanan rumah sakit dalam tiga /enam bulan
BULAN :
TAHUN :
Jumlah pasien yang menyatakan puas/ tidak puas
NO TANGGAL NO. MR NAMA PASIEN terhadap pelayanan rumah sakit dalam tiga /enam KET
bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
RENGAT
FORMAT PENCATATAN
KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK)

Komplain kategori merah + Diisi "ya" apabila pasien yang menyatakan puas terhadap
Komplain kategori kuning + pelayanan rumah sakit dalam tiga /enam bulan. Diisi "tidak"
:
Komplain kategori hijau apabila pasien yang menyatakan tidak puas terhadap
pelayanan rumah sakit dalam tiga /enam bulan
BULAN :
TAHUN :
(Komplain kategori merah + Komplain
NO TANGGAL NO. MR NAMA PASIEN kategori kuning + Komplain kategori KET
hijau) : 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65

Form Pencatatan Indikator Wajib Nasional

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pencatatan Indikator Wajib Nasional

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT

Ketepatan dalam Beri tanda √ apabila ya/tidak

NO TANGGAL NO. MR NAMA PASIEN WAKTU TANGGAP ≤ 5 MENIT KET

Selisih Waktu Dari Jam Pasien

Selisih Waktu Dari Jam Pasien Waktu Tunggu Pasien Di Rawat

Diisi "ya" apabila LOS tepat sesuai dengan

Diisi "tidak" apabila LOS tidak sesuai dengan Clinical Pathway

NO TANGGAL NO. MR NAMA PASIEN Ketetapan LOS sesuai CP KET

Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan

Anda mungkin juga menyukai