CHECK LIST TEMPERATUR DAN KELEMBABAN RUANGAN

Ruang :
Bulan : ...............................................................................................

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TGL
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
◦C Temperatur Ruangan
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
% Kelembaban
70
60
50
40
30
Paraf
Metro,...................................
KeteranganPagi ( 08.00 09.30) * Suhu Sejuk : 8◦C s/d 15 ◦C −> AC Kepala Instalasi...................
Sore (16.00-17.00) * Suhu Kamar : 15◦C s/d 30 ◦C
* Suhu Hangat : 30◦C s/d 40 ◦C
* Kelembaban : 40-60% (.............................................)
 No.Dokumen
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH METRO
No.Revisi
Tanggal berlaku
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN
Hal

BULAN : LOKASI ALAT : No KODE ALAT :

TANGGAL
JENIS PERAWATAN NAMA ALKES YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dilaksanakan Oleh Diketahui Oleh, Dibuat Oleh

Keterangan √ = OK
X = PERLU PERBAIKAN
○ = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koordinator Unit Koordinator IPSRS