MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP

NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................

TANGGAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 1 16 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 28 2 30 31
2 5 9 2 5 9
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR SCOR
E
≥36,5°C-≤38,4°C
≥38,5°C-≤38,9°C
≥39°C-≤36,5°C
LEKOSIT
4.000-11.000
<4.000atau>11.000
<4.000atau>11.000
+ band form 50%
EKSKRESI
TRAKEA
(SPUTUM)
Tidak ada
Ada non purulent
Ada purulent
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat
Ada infiltrat
difusi/menyebar
Infiltrat
terlokalisisr
HASIL PX
KULTUR
SPUTUM
Tidak ada
petumbuhan bakteri
Ada pertumbuhan
bakteri
TOTAL SCORE
KETERANGAN :CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di
perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harap total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi
denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.
 Mengetahui
IPCN/IPCLN