JUKNIS PENGISIAN ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN RAWAT INAP (MR. 4A1)

Asesmen awal kebidanan dan kandungan rawat inap (MR. 4A1) adalah asesmen
yang dipakai untuk pasien rawat inap dalam kasus kebidanan dan kandungan

Kolom Identitas (Kanan Atas)

1. Nama : Isi dgn nama pasien sesuai e-KTP atau Kartu Keluarga, dengan
memberikan awalan Ny/Tn/Nn. Misal : Ny. Natasya
2. Tgl lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format : Tanggal – Bulan –
Tahun
Misal : 22-06- 2013
3. L/P : Lingkari salah satu. Lingkari L jika Laki-laki ; P jika Perempuan
4. No. RM : Isi nomor rekam medik pasien, dengan dipisah tanda titik (.)
setiap 2 digit. Misal : 02.34.76

Kolom Tanggal
1. Sumber data : Beri tanda (√ ) pada pilihan yg telah disediakan. Pada titik-
titik isi dgn data yang sesuai, jika sumber data bukan dari
pilihan yang ada.
2. Tgl : Tuliskan tanggal dengan format: tgl/ bulan/ tahun, misal :
22/09/2013.
3. Jam : Tuliskan jam pengkajian dengan format: jam.menit zona
waktu. Misal: 12.30 WITA

Kolom Riwayat pasien

1. Diagnosa medis : Diisi dengan jelas dan lengkap
saat ini
2. Keluhan saat ini : Diisi dengan jelas dan lengkap

Kolom Tanda-tanda Vital

Kolom Keadaan Umum
1. Keadaan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan
Umum
1. Kesadaran : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan.
- CM (compos mentis): pasien sadar penuh, orientasi baik terhadap waktu,
tempat dan orang.
- Apatis: perhatian kurang.
 - Somnolent: pasien cenderung tidur dan bangun jika ada rangsangan, respon
terhadap nyeri (+).
- Soporocoma: hanya tinggal reflek cornea (sentuhan kapas pada kornea akan
menutup kelopak mata.
- Coma: pasien tidak sadar, tidak merespon nyeri.
- Sulit dinilai
2. Pernapasan : Tuliskan hasil perhitungan frekuensi pernapasan dalam 1 mnt
3. Nadi : Tuliskan pengukuran denyut nadi 1 menit. Jika perlu tuliskan
kualitas denyutan seperti teratur, kuat, lemah & lain-lain.
4. Tekanan : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah kalau perlu tuliskan
darah daerah tempat pengukuran (misal: tangan kanan) dan posisi
pasien saat pengukuran (misal: duduk, berbaring).
5. Suhu : Diukur menggunakan thermometer. Jika perlu tuliskan tempat
pengukuran misal axila, oral, telinga, atau anal dgn skala 0C.
6. Catatan : Tuliskan hal-hal lain misal penggunaan oksigen, dll.
7. Kesulitan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan
bernapas

Kolom Identitas Pasien

1. Agama : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan.
2. Pendidikan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan.
3. Nilai-nilai : Tuliskan dengan jelas dan benar nilai-nilai kepercayaan dari
kepercayaan pasien
Pendidikan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan.
4. Pekerjaan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan.
5. Kewarga : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan. Jika WNA,
negaraan tuliskan nama negaranya
6. Suku : Tulis dengan jelas dan benar suku pasien
7. Alamat saat : Tuliskan alamat pasien saat ini.
ini

Kolom Keadaan Umum

1. Kesadaran : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan.
GCS : Nilai tiap-tiap pemeriksaan dijumlahkan, nilai GCS yang tertinggi adalah
15 yaitu E4M6V5
E (Eye) :
Skor 4 : Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang)
Skor 3 : Respon terhadap suara (suruh buka mata)
Skor 2 : Respon terhadap nyeri (dicubit) )
Skor 1 : Tidak ada respon (meski dicubit)
 M (Motorik):
Skor 6 : Ikut perintah
Skor 5 : Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
Skor 4 : Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)
Skor 3 : Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku
diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
Skor 2 : Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
Skor 1 : Tidak ada respon (flasid)

V (Verbal):
Skor 5 : Orientasi baik
Skor 4 : Berbicara mengacau (bingung)
Skor 3 : Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan
non-kalimat, misalnya, “aduh… bapak..”)
Skor 2 : Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)
- Skor 1 : Tidak ada suara
Tindakan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan, jelaskan
resusitasi bila jawaban ya
Tekanan : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah kalau perlu tuliskan
darah daerah tempat pengukuran (misal: tangan kanan) dan posisi
pasien saat pengukuran (misal: duduk, berbaring).
Nadi : Tuliskan pengukuran denyut nadi 1 menit. Jika perlu tuliskan
kualitas denyutan seperti teratur, kuat, lemah & lain-lain.
2. Suhu : Diukur menggunakan thermometer. Jika perlu tuliskan tempat
pengukuran misal axila, oral, telinga, atau anal dgn skala 0C.
3. Respirasi : Tuliskan hasil perhitungan frekuensi pernapasan dalam 1 mnt
4. Saturasi : Tuliskan jumlah saturasi dalam bentuk %, Beri tanda (√ ) pada
pilihan yang telah disediakan, dan jelaskan bila jawaban
lainnya

Kolom Observasi
Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan. Pilih yang relevan yang telah
dilakukan pendokumentasian sesuai dengan kondisi pasien saat ini. Jika tidak ada dalam
pilihan, tuliskan pada tempat yang telah disediakan.

Kolom Penilaian Risiko Jatuh

Isi kolom “skore” dengan angka total keseluruhan skor hasil asesmen pada masing-
masing kriteria. Beri tanda (√ ) pada kriteria risiko jatuh sesuai skor penilaian
Kolom Kontrol Risiko Infeksi
1. Status : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan sesuai status
infeksi pasien yang terdiri dari status diketahui, suspect (dicurigai)
atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini :
a) MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus
b) VRE : Vancomycin Resistan Enterobacterium
c) TB : Tuberculosis
d) Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan-
e) Lainnya : seperti Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1…
2. Additional precaution : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan

Kolom Prosedur Invasif

Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan. Pilih yang relevan yang telah terpasang
sesuai dengan kondisi pasien saat ini. Lengkapi tempat dilakukan prosudur tersebut serta
tanggal dilakukannya.

Kolom Ketergantungan Saat Melakukan ADL

- Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan.
- Ketergantungan adalah suatu keadaan dimana individu perlu akan sesuatu yang dapat
membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien, ketergantungan dapat terjadi akibat
ketidakmampuan menjalani aktifitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam beraktivitas meliputi,
personal hygiene, toileting, berpakaian, makan dan kinum, mobilisasi. Tingkat
ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang perlu
disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien.
- Beri tanda check (√ ) pada alat bantu yang digunakan oleh pasien, serta tuliskan alasan
penggunaannya.

Kolom Skrining dan Asesmen nyeri

1. Nyeri : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan
Bila jawaban YA
1 Frekuensi : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan.
2. Lama Nyeri : Tuliskan dengan jelas dan benar lama nyeri yang
dirasakan pasien
3. Menjalar : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan,
jelaskan bila jawaban ya
4. Kualitas Nyeri : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan.
5. Faktor : Diisi dengan jelas dan benar
 pemicu/memperberat
6. Faktor yang : Diisi dengan jelas dan benar faktor yang dapat
mengurangi/menghilangkan mengurangi/menghilangkan nyeri, misal
nyeri menggunakan air hangat, es batu, dan lain-lai
7. Lokasi Nyeri : Diisi dengan jelas dan benar dan gambarkan pada
gambar yang tersedia lokasi nyeri dengan tanda “o”
pada lokasi nyeri
8. Skala Tuliskan skala nyeri dari 0-10 sesuai dengan
menggunakan NRS (Numeric Rating Scale)

Kolom Integritas Kulit / Luka

Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan. Bila pasien ada luka tuliskan lokasi luka dan
pada catatan ditulis keadaan luka seperti luas dan kedalaman luka, pus, perdarahan,
nekrotik dll. untuk merencanakan intervensi serta perawatan luka.

Kolom Bio-Psiko-Spiritual-Ekonomi
1. Pola makan : Jelaskan dalam jumlah perhari dan jam makan terakhir
2. Pola minum : Jelaskan dalam jumlah cc perhari dan jam minum terakhir
Pola eliminasi : BAK : Jelaskan dalam jumlah cc perhari dan jam BAK
terakhir
BAB : Jelaskan dalam jumlah cc perhari dan jam BAB
terakhir
Masalah : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, lingkari salah
perkawinan satu pilihan bila jawaban ada, jelaskan bila jawaban lain-lain
Mengalami : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, bila jawaban
kekerasan fisik ada Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan
Trauma dalam : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan bila
kehidupan jawaban ada
Gangguan tidur : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan
Konsultasi dengan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan
psikologi/psikiater
Status pernikahan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan
Anak : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan jumlah
anak bila jawaban ada
Pendidikan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan
terakhir
Warganegara : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan
Suku : Diisi dengan jelas dan benar suku pasien
Pekerjaan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan bila
jawaban lainnya
 Pekerjaan : Diisi dengan jelas dan benar
penanggungjawab
pasien
Tinggal bersama : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan bila
jawaban lainnya, dan jelaskan dengan benar dan lengkap
nama orang tersebut
Kebiasaan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan bila
jawaban lainnya, serta jelaskan jenis dan jumlah per hari
Agama : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan bila
jawaban lainnya
Nilai-nilai : Diisi dengan jelas dan lengkap nilai-nilai kepercayaan pasien
kepercayaaan bila ada

Kolom Skrining Status Nutrisi

Beri tanda (√ ) pada pilihan yang telah disediakan. Tuliskan skor sesuai dengan hasil
asesmen

Kolom Eliminasi
1. Masalah : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan. Beberapa kondisi
Perkemihan masalah eliminasi BAK yaitu:
- Stoma (lubang kencing/uretra di dinding perut)
- Stricture Uretra (penyempitan uretra)
- Retensi urine (penurunan produksi urine)
- Inkontinensia urine (ketidak mampuan mengontrol BAK)
- Dialysis (ketergantungan pasien terhadap mesin hemodialisa
untuk ekskresi urine)

2. Masalah : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan. Beberapa kondisi

Defekasi masalah eleminiasi BAB yaitu:
- Stoma (Lubang Usus besar/tranversum yang dikeluarkan lewat
dinding perut)
- Athresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas
dubur/anus)
- Konstipasi (kesulitan BAB/keras)
- Inkontinensia Alvi (ketidak mampuan mengontrol BAB)
- Diarea (BAB encer/infeksi saluran pencernaan bagian bawah).
Kolom Asesmen Kemampuan Dan Kemauan Belajar
1. Bicara : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan sejak kapan
bila jawaban serangan awal gangguan bicara
2. Bahasa : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan bila jawaban
sehari-hari nya bahasa daerah mana, dan jelaskan bila jawaban lainnya

Perlu : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan, jelaskan bahasanya

penterjemah bila jawaban ya
Hambatan : Beri tanda (√ ) pada pilihan yang disediakan
belajar

Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

Tuliskan masalah keperawatan sesuai dengan urutan prioritas nomor 1, 2, dan seterusnya.
Yang ditulis hanya masalah keperawatannya saja, bukan diagnosa keperawatan. Misal :
Resiko kurang volume cairan tubuh, Cemas. Untuk diagnosa keperawatan yg lengkap,
ditulisa di Form RAK (Rencana Asuhan Keperawatan)

Kolom Identifikasi Pemulangan Pasien

1. Estimasi : Diisi dengan jelas dan benar, perkiraan tanggal pasien pulang
tanggal ditulis dengan format tanggal-bulan-tahun, contoh 12-03-2017
pemulangan
2. Pasien : Diisi dengan jelas dan benar kemana tujuan pasien setelah MRS,
pulang ke
Edukasi : Diisi dengan jelas dan benar edukasi yang diperlukan pasien saat
pasien pulang
pulang

Kolom Validasi Petugas

Tuliskan nama perawat/bidan yang melakukan asesmen dan ditandatangani