RS AN-NISA

TANGERANG
PETUNJUK TEHNIS

ASESMEN KEPERAWATAN DEWASA RAWAT INAP

1. Nama Pasien
Nama asli diisi sesuai dengan yang tercantum diberkas rekam medis / status, didahului
sebutan :
 Tn.(tuan), Untuk pasien laki – laki yang sudah menikah.
 Ny.(nyonya), Untuk pasien perempuan yang sudah menikah.
 Nn. (nona), Untuk pasien perempuan yang belum menikah.
 Sdr (saudara), . Untuk pasien laki – laki yang belum menikah (usia 15 tahun ke atas)
2. Tanggal Lahir ……….L/P
Isi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran, dan lingkari untuk jenis kelamin.
3. Tanggal Masuk Rumah Sakit…….jam
Isi tanggal, bulan, dan tahun serta jam pasien masuk ruangan.
4. No. Rekam Medis
Isi sesuai dengan nomor rekam medis yang ada diberkas medis / status pasien.
5. No. Rekam Medis
Isi sesuai dengan nomor rekam medis yang ada diberkas medis / status pasien.
6. DPJP ( Dokter penanggungjawab pelayanan)
Nama dokter yang merawat pasien.
7. Ruangan / Bed
Isi nama ruangan / nomer tempat tidur pasien.
8. Tgl. Asesmen…………………..Jam : ……….
Diisi tanggal pengkajian dan jam pengkajian.

PENGKAJIAN
I. ANAMNESIS
Isi data yang diperoleh dari pasien, orang lain, hubungan dengan pasien.

9
II. KELUHAN UTAMA
Isi penyebab dibawanya pasien ke rumah sakit, berupa data subyektif dari pasien atau
keluarganya.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Diisi sesuai dengan perjalanan pengobatannya .
a. Riwayat penyakit dahulu
Isi adakah riwayat pasien dirawat sebelumnya, atau riwayat operasi bulan/tahun.
b. Riwayat pengobatan
Isi adakan pasien mempunyai riwayat pengobatan sebelumnya seperti penyakit
keturunan (DM,Hipertensi) atau penyakit menular (TBC, Hepatitis).

IV. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Isi dengan dengan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
terutama yang berhubungan dengan penyakit keturunan atau menular.

V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

a. Hubungan dengan anggota keluarga
Diisi saat diperoleh data sesuai hasil pemeriksaan ke pasien dengan memberikan
tanda ceklis (√ ) pada kolom tersedia.
b. Status Psikologis
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan tentang status psikologis pasien dengan cara
memberikan tanda ceklis (√) pada kolom tersedia.
c. Budaya yang dianut
Diisi sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien tentang budaya yang dianut,
dengan cara memberikan tanda ceklis (√) pada kolom tersedia, jika ada berikan
alasannya.

d. Status Ekonomi : penghasilan

Diisi sesuai dengan hasil wawancara dengan orangtua pasien tentang
penghasilannya, dengan cara memberikan tanda ceklis (√) pada kolom yang
tersedia.

VI. PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL

Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik ke pasien saat mengukur tanda – tanda

10
 vital.
 Kesadaran
Tuliskan sesuai dengan hasil pemeriksaan kesadaran pasien (Composmentis,
delirium / somnolen / spoor / koma )
 Pernafasan…………..x / menit
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan nafas dalam kali pemenit.
 Tekanan Darah……….mmHg
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam mmHg.
 Nadi…………………….x / menit
Diisi sesuai hasil pemeriksaan nadi dalam kali permenit.
 Suhu tubuh …………°C
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan suhu tubuh dalam derajat Celsius.
 Keadaan umum : baik / sedang / kurang
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan keadaan umum dalam keadaan baik /
sedang / buruk.
 Berat badan……….Kg
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksan berat badan dalam kilogram.
 Tinggi badan …… cm
Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dalam centimeter (cm).

VII. SKRINING NYERI

Cara menilai skala nyeri pada pasien dewasa :

 Jelaskan pada pasien tentang tingkatan skala nyeri yang diwakili setiap rentang
skala nyeri.
 Minta pasien untuk menyebutkan kira – kira memilih rentang yang mana saat
pasien mengeluhkan nyeri.
 Cocokan dengan skala angka yang tersedia.

VIII. ALERGI / REAKSI

 Isi dengan cara memberikan tanda ceklis (√) bila pasien mempunyai riwayat
alergi.(Makanan, debu, obat – obatan ,dll)
 Bila ada alergi pasang gelang warna merah, kemudian berikan tanda (√) pada
kolom yang tersedia.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

11
1. Kepala
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada kepala dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak.
2. Rambut
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada rambut dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak.
3. Muka
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada muka dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak.
4. Mata
Diisi sesuai hasil pemerikasaan pada mata dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak.
5. Telinga
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada telinga dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak .
6. Hidung
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada hidung dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak.
7. Mulut
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada mulut dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak .
8. Gigi
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada gigi dengan memberikan tanda ceklis (√) yang
ada dalam kotak.
9. Lidah
Diisi sesuai hasil pemerikasaan pada lidah dengan memberika tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak.
10. Tenggorokan
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada tenggorokan dengan memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.
11. Leher
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada leher dengan memberikan tanda ceklis (√)
yang ada dalam kotak.
12. Dada
Diisi sesuai hasil pemeriksaan pada dada dengan memberikan tanda ceklis (√) yang
ada dalam kotak.

12
 13. Abdomen
Diisi sesuai pemeriksaan pada abdomen dengan memberikan tanda ceklis (√) pada
kotak yang ada.
14. Ekstremitas
Diisi sesuai pemeriksaan pada abdomen dengan memberikan tanda ceklis (√) pada
kotak yang ada.

X. PENGKAJIAN KULIT
Pengkajian kulit dilakukan untuk menentukan resiko dekubitus pada pasien tirah baring
dan Geriatri yang berdasarkan skor Branden. Adapun cara menentukan resiko
dekubitus sebagai berikut :
 Pada tabel terdapat parameter resiko dekubitus dengan nilai –
nilainya,kemudian diskor
 Jika skor 20 – 23 (resiko rendah)
 Jika skor 15 – 19 ( resiko sedang)
 Jika skor 11 – 14 ( resiko tinggi )
 Jika skor 6 – 10 ( resiko sangat tinggi).

XI. POLA KEBIASAAN PASIEN

1. Nutrisi
Diisi sesuai dengan jenis makanan / minuman pasien dan frekwensi / pola
pemberian makanan / minuman.
2. Eliminasi
 BAB : diisi sesuai dengan frekwensi, warna dan konsistensi BAB pasien.
 BAK : diisi sesuai dengan frekwensi dan warna BAK pasien.
3. Istirahat / tidur
 Diisi sesuai dengan waktu dan jumlah jam tidur pasien.
 Kebiasaan sebelum tidur : diisi dengan kegiatan yang biasa dilakukan.
4. Aktivitas
Diisi sesuai dengan kegiatan yang dilakukan oleh pasien.

13
XII. SKRINING GIZI
 Diisi sesuai dari hasil pertanyaan tentang parameter gizi
 Pilih salah satu jawaban dari pertanyaan tersebut diberikan skor kemudian
ditotal / jumlah skor nya.
 Pada tabel terdapat daftar penyakit / keadaan yang beresiko mengakibatkan
malnutrisi, jika ada salah satu penyakit tersebut berikan tanda silang (x) pada
daftar penyakit yang didapat saat pengkajian.
 Bila skor ≥ 2 dan / atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh nutrisionis / Dietisien).
 Bila skor ≥ dan / atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh nutrisionis / Dietisien.

XIII. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH

Sebelum memberikan penilaian baca petunjuknya :
 Pilihlah salah satupenilaian risiko jatuh sesuai kebutuhan pasien dibawah ini
dengan memberikan tanda ceklis (√) yang ada dalam kotak yang tersedia
( pasien dewasa / usia lanjut) dan berikan skor.
 Jika nilainya berisiko rendah (Dewasa : 25 – 44), lihat pencegahan pasien jatuh
untuk resiko rendah kemudian persiapkan dari point – point resiko rendah.
 Jika nilainya berisiko tinggi ( Dewasa : ≥ 45), lihat pencegahan pasien jatuh
untuk risiko tinggi kemudian persiapkan dari point – point resiko tinggi,
pasangkan pita kuning pada pergelangan tangan pasien dan kartu kuning
dipintu kamar pasien.

XIV. SKRINING STATUS FUNGSIONAL

 Isilah dan lengkapilah penilaian Barthel Tabel dan tentukan tingkat
ketergantungan pasien berdasarkan skor.
 Skor tingkat ketergantungan :
o Mandiri ( skor 20 )
o Perlu bantuan ( ringan = 12 – 19, sedang = 9 -11, berat = 5 – 18)
o Ketergantungan total
 Jika ada hasil ketergantungan total, laporkan ke dokter jam berapa dilaporkan.
 Isi Bartehel Indeks sesuai hasil pemeriksaan kemudian berikan SKOR dan
ditotal Skor.

14
XV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI
Diisi sesuai dengan hasil informasi yang didapatkan saat wawancara dengan pasien /
keluarga pasien tentang persiapan, hambatan kebutuhan, dan kesediaan pasien /
keluarga untuk menerima informasi dan edukasi dengan cara memberikan tanda ceklis
(√) yang ada dalam kotak.

XVI. DATA PENUNJANG (EKG, EEG, Labaoratorium, Radiologi,dll)

Diisi sesuai hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Jika belum ada hasil tuliskan
pemeriksaan yang sudah dilakukan.

XVII. ANALISA DATA

Analisa data atau pengelompokan data adalah mengelompokan data – data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan criteria permasalahannya. Setelah data dikelompokan maka dapat
mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya.

Data :
o diisi sesuai dari hasil pengkajian melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik
o DS ( data subyektif ) :
Diisi sesuai hasil pengkajian berupa keluhan yang didapat dari pasien.

o DO ( data Obyektif) :
Diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi,auskultasi, dan perkusi).

Masalah

Diisi sesuai dengan hasil yang didapat dari data subyektif / data obyektif.

Etiologi

Diisi sesuai dengan penyebab terjadinya masalah pasien.

Tangerang …………….20…..

Diisi sesuai dengan data yang diperoleh, tanggal, bulan, dan tahun.

Tanda tangan dan nama jelas perawat

Diisi sesuai dengan siapa yang melakukan pengkajian dengan membubuhkan tanda
tangan dan nama jelas.

Disahkan Oleh :

15
dr. Ediansyah. MARS.MM

Direktur RS AN-NISA

16