POLITEKNIK SPO

KESEHATAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

KEMENKES
KALTIM
No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur
Dokumen 1/3 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di
1 Tujuan Rumah Sakit
Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat
inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan
2 Definisi nomor rekam medis

Ya Tdk
3 Prosedur KOMPONEN
PERSIAPAN ALAT

Gelang identitas berwarna biru untuk laki atau berwarna

merah muda untuk perempuan

PELAKSANAAN

1.Siapkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin oleh

petugas TP2RN atau TP2RO.
2. Pastikan gelang identitas berisi nama, tanggal lahir dan
nomor rekam medis pasien
3. Serahkan kepada perawat IRD, IRNA atau IPI
4.Perawat mengucapkan salam"Selamat pagi/siang/sore/malam,
Bapak/lbu"
5. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda.
"Saya(nama), dari unit kerja (sebutkan ruangan)
6. Tanya nama dan tanggal lahir pasien cocokan dengan gelang
identitas yang akan dipasang
7. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas
kepada pasien
8. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau
keluarga memahami informasi yang diberikan
9. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan pasien
(sesuaikan dengan kondisi pasien)
10.lnformasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang
identitas ini harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan
pulang
"Bapak/lbu, mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di Rumah Sakit
 11.Ucapkan terimakasih dan sampaikan
"Terima kasih atas pengertian dan kerjasama yang baik.

Penilaian:(Jumlah Nilai) X 100

26

..................,..................................20.........
..
Penguji

(………………………………………)

POLITEKNIK SPO
KESEHATAN ASESMEN AWAL RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
KEMENKES DI RUANG RAWAT INAP
KALTIM
 No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur
Dokumen 1/2 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
1. Menurunkan risiko jatuh pasien dewasa.
1 Tujuan 2. Membuat asuhan perawatan pasien dewasa menjadi lebih aman

Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh dengan Skala

2 Definisi Jatuh Morse yang merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemunakinan
pasien [atuh.

Ya Tdk
3 Prosedur KOMPONEN
PELAKSANAAN

1. Ucapkan salam dan memperkenalkan diri dengan

menyebutkan nama petugas kepada pasien/keluarga.
2. Melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama
pasien dan tanggal lahir sembari mencocokan dengan gelang
identitas pasien
3. Menjelaskan tindakan yang akan dilaksanakan.

4. Hanya dilakukan pada pasien dengan tingkat kesadaran (GCS)

>8
5. Untuk pasien dengan tingkat kesadaran (GCS) < 8,
dianggap berisiko tinggi jatuh, maka tidak perlu dilakukan
asesmen awal risiko jatuh, tetapi llakukan asesmen lanjutan
risiko jatuh.
6. Melakukan asesmen risiko jatuh sesuai formulir penilaian
risiko jatuh pasien dewasa, meliputi
1. :Riwayat Jatuh :
a. Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk
rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh
fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti
pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor
25.
b. Jika pasien tidak mengalami jatuh berikan, skor 0.

2. Diagnosis Sekunder :
a. Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis
medis, berikan skor 15.
b. Jika tidak, berikan skor 0.

3. Alat Bantu :
 a. Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan,
berikan skor 30.
b. Jika pasien menggunakan tongkat/alat penopang,
berikan skor 15.
c. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan
skor 0.
4. Terapi lntravena (terpasang infus) :

a. Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20.

b. Jika tidak berikan skor 0. Pasien yang terpasang

plug tanpa cairan infus, scor dianggap O.
5. Gaya Berjalan :
a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan :
mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan
sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan
berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu
berjalan dan langkah-langkahnya pendek : berikan
skor 20
b. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang
lemah, pasien membungkuk, tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan
keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan dan langkah-langkahnya pendek :
berikan skor 10.
c. Jika pasien memiliki gaya berjalan berjalan normal :
berikan skor 0
6. Status Mental :
a. ldentifikasi asesmen pasien terhadap dirinya
sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan/beraktivitas. Jika pasien mempunyai
over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya
berikan skor 15.

b. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan

sebenarnya :berikan skor 0.
7. Menentukan tingkat risiko pasien, dengan melihat
jumlah skor yang didapat:
a. bila skor 0-24,
berisiko rendah
jatuh
b. bila skor 25-50,
berisiko sedang
 jatuh
c. bila skor � 51,
berisiko tinggi jatuh
8. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan
keluarga

9. Menuliskan nama petugas dan paraf pada kolom yang

telah disediakan

Penilaian:(Jumlah Nilai) X 100

24

..................,..................................20.........
..
Penguji

(………………………………………)
 SOP
POLITEKNIK ASESMEN LANJUTAN DAN PENATALAKSANAAN
KESEHATAN
KEMENKES RISIKO JATUH ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)
KALTIM
No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur
Dokumen 1/3 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
1. Menurunkan risiko jatuh pasien anak.
1 Tujuan 2. Membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman.

Penilaian risiko jatuh lanjutan pada pasien anak yang di rawat inap,
2 Definisi dilakukan setiap shift, atau jika terjadi perubahan kondisi

3 Prosedur KOMPONEN Ya Tdk

PELAKSANAAN :

1. Ucapkan salam dan memperkenalkan diri dengan

menyebutkan nama petugas kepada pasien/keluarga.

2. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan

nama pasien dan tanggal lahir sembari mencocokan
dengan gelang identitas pasien

3. Jelaskan tindakan yang akan dilaksanakan

4. Lakukan asesmen ulang risiko jatuh sesuai formulir
asesmen lanjutan risiko jatuh pasien anak.

5. Lakukan intervensi jatuh standar dengan memberi

checklist pada kolom yang tersedia, meliputi :
a. Orientasikan ruangan pada asien dan keluarga

b. Buat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya.

c. Pasang pengaman samping tempat tidur

d. Pasien yang memerfukan perhatian diletakkan dekat
nurse station bila memunginkan
e. Menyarankan agar menggunakan alas kaki yang tidak
licin untuk pasien yang dapat berjalan (kecuali untuk
unit tertentu)
f. Edukasi orang tua /pendamping untuk selalu
 mendampingi pasien dalam aktivitas sehari - hari
g. Pakaikan klip risiko jatuh b erwarna kuning.

h. Memasang tanda segitiga risiko jatuh warna

kuning yang di pasang pada bed atau tiang infus
pasien
i. Lingkungan harus bebas dari kondisi yang
mengandung risiko.
(contoh: lantai yang Hein, kamar mandi yang basah
sehingga berpotensi membuat pasien lebih mudah jatuh,
dll)

j. Melakukan penilaian ulang s etiap shift

k.Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien

harus didokumentasikan
6. Tuliskan nama petugas dan paraf pada kolom yang telah
disediakan

Penilaian:(Jumlah Nilai) X 100 NILAI =

25

..................,..................................20.........
..
Penguji

(………………………………………)
 SPO
POLITEKNIK
KESEHATAN ASESMEN RISIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN dan IRD
KEMENKES (MODIFIKASI GET UP & GO TEST)
KALTIM

No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur

Dokumen 1/2 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
1. Menurunkan risiko pasien jatuh dan akibat tak terduga lainnya
1 Tujuan
2. Membuat pasien menjadi lebih aman

Merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh di

2 Definisi
Rawat Jalan dan Rawat Darurat
3 Prosedur KOMPONEN Ya Tdk
PELAKSANAAN :

1.Ucapkan salam dan memperkenalkan diri dengan

menyebutkan nama petugas kepada pasien I keluarga.

2. Melakukan identifikasi pasien dengan mencocokan nama

dan tanggal lahir di gelang identitas pasien.

3. Menjelaskan tindakan yang akan dilaksanakan

4. Melakukan asesmen risiko jatuh menggunakan metode Test

Get Up & Go Test:

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk

dikursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan atau limbung?), apakah pasien
menggunakan alat bantu (tongkat/kurk/tripot/kursi
roda/orang lain) saat berjalan?
b. Perhatikan pasien apakah memegang pinggiran kursi
atau meja penopang saat duduk?
5. Menentukan tingkat risiko :
a. bila tidak ditemukan a dan b maka pasien tidak berisiko
jatuh

b. Bila ditemukan a atau b maka pasien berisiko jatuh

rendah

c. Bila ditemukan a dan b maka pasien berisiko jatuh tinggi

 6. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga

7. Memasangkan pita kuning bagi pasien yang berisiko

tinggi jatuh, di lengan kanan atau kiri, atau area yang
terlihat, dan bukan area yang sakit

8. Untuk pasien anak dan pasien yang mengalami penurunan

tingkat kesadaran, pemasangan pita kuning bisa diganti
dengan pemasangan klip kuning pada gelang identitas
pasien.

9. Memprioritaskan pasien yang terpasang pita kuning dalam

pelayanan

1 O. Menuliskan nama petugas dan tanda tangan pada kolom

yang telah disediakan

Penilaian:(Jumlah Nilai) X 100 NILAI =

22

..................,..................................20.........
..
Penguji

(………………………………………)
 POLITEKNIK
SOP
KESEHATAN
IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MENGAMBIL
KEMENKES
DARAH/SPESIMEN LAIN
KALTIM

No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur

Dokumen 1/2 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
1. Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di
1 Tujuan
Rumah Sakit
2. Menghindari Kesalahan dalam pengambilan darah/specimen lain
Proses kegiatan identifikasi pasien dengan mencocokkan gelang identifikasi
2 Definisi pasien rawat inap dengan pertanyaan terbuka tentang nama dan tanggal lahir
pasien sebelum dilakukan tindakan pengambilan darah/ spesimen lain.
3 Prosedur KOMPONEN Ya Tdk

1. Ucapkan salam

2. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama

3. Lakukan identifikasi pada pasien sebelum mengambil

darah/spesimen lain
“ Bapak/ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien,
sebelum mengambil
darah/ mengambil spesimen ….. saya akan melakukan
konfirmasi identifikasi dengan meminta Bapak/ibu
menyebutkan nama dan tanggal lahir Bapak/ibu untuk
dicocokkan dengan data pada gelang identitas

4. Cocokkan nama dan tanggal lahir pada gelang

identitas untuk pasien rawat inap
5. Cocokkan nama dan tanggal lahir pada form permintaan
pemeriksaan pada pasien rawat jalan
6. Setelah identifikasi sesuai, laksanakan tindakan yang
sesuai

Penilaian:(Jumlah Nilai) X 100

3
..................,..................................20.........
Penguji
NILAI =

(………………………………………)
 POLITEKNIK
KESEHATAN SPO
KEMENKES DENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN OBAT
KALTIM

No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur

Dokumen 1/2 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di
1 Tujuan Rumah Sakit

Pemakaian pelindung mata dimaksudkan untuk melindungi mata selama

2 Definisi melakukan tindakan atau perawatan pasien yang memungkinkan terjadinya
percikan darah dan cairan tubuh lain.

3 Prosedur KOMPONEN Ya Tdk

1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri dengan menyembutkan nama dan
ruangan tempat bekerja
3. Lakukan identifikasi pada pasien sebelum memberikan
obat/pengobatan
" Bapak/ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien,
sebelum memberikan obat saya akan melakukan
konfirmasi identifikasi dengan meminta Bapak/ibu
menyebutkan nama dan tanggal lahir Bapak/ibu.
4. Cocokkan nama dan tanggal lahir pada gelang identitas
pasien untuk pasien rawat inap
5. Cocokkan nama dan tanggal lahir pada
resep/permintaan obat pada pasien rawat jalan
6. Setelah identifikasi sesuai, laksanakan tindakan yang
sesuai

Penilaian:(Jumlah Nilai) X 100 ..................,..................................20...........

3
Penguji

NILAI =
(…………………………………………)
 POLITEKNIK
KESEHATAN SPO
KEMENKES IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMERIKSAAN RADIOLOGI
KALTIM

No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur

Dokumen 1/1 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
1.
1 Tujuan 2.
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di
Rumah Sakit
Menghindari kesalahan dalam prosedur tindakan

Proses kegiatan identifikasi dengan mencocokkan gelang identifikasi pasien

2 Definisi rawat inap dengan pertanyaan terbuka tentang nama dan tanggal lahir
pasien sebelum dilakukan prosedur pemeriksaan radiologi

3 Prosedur KOMPONEN Ya Tdk

1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri dengan menyembutkan nama dan
ruangan tempat bekerja
3. Lakukan identifikasi pada pasien sebelum melakukan
pemeriksaan radiologi.
" Bapak/ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien,
sebelum melakukan tindakan..... saya akan melakukan
konfirmasi identifikasi dengan meminta Bapak/ibu
menyebutkan nama dan tanggal lahir.
4. Cocokkan nama dan tanggal lahir pada gelang identitas
pasien untuk pasien rawat inap
5. Cocokkan nama dan tanggal lahir pada form permintaan
radiologi pada pasien rawat jalan
6. Setelah identifikasi sesuai, laksanakan tindakan sesuai
program yang dimaksud

Penilaian:(Jumlah Nilai) X 100 ..................,..................................20...........

Penguji
3

NILAI = (…………………………………………)
 POLITEKNIK SPO
KESEHATAN PELAKSANAAN CEK LIS KESELAMATAN PASIEN OPERASI/
KEMENKES SURGICAL SAFETY CHECKLIST
KALTIM (SIGN IN,TIME OUT, DAN SIGN OUT)

No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur

Dokumen 1/2 Poltekkes Kemenkes Kaltim

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
1. Menjadi acuan tindakan meningkatkan keselamatan pasien dengan
verifikasi lokasi operasi yang tepat, prosedur yang tepat, dan pasien
yang tepat pada tindakan invasif atau operasi di Rumah Sakit

1 Tujuan 2. Mencegah risiko kesalahan tindakan invasif/ operasi di Rumah Sakit

3. Terlaksananya proses Sign in, Time Out dan Sign out pada tindakan operasi/
invasif di Rumah Sakit

Pelaksanaan Cek List Keselamatan Pasien Operasi/ Surgical Safety

Checklist adalah serangkaian tindakan untuk menjaga keselamatan pasien
yang menjalani tindakan operasi/ tindakan kedokteran yang terdiri dari Sign
In, Time Out dan Sign Out.

Sign In dilaksanakan sebelum pasien dilakukan tindakan induksi anestesi di

ruang operasi.

Time Out dilaksanakan setelah pasien dibius sebelum mulai tindakan

4 Definisi operasi /sebelum insisi kulit.

Sign Out dilaksanakan sebelum tim dan pasien meninggalkan kamar

operasi

Proses ini menggunakan komunikasi verbal dan interaksi langsung oleh

semua anggota tim bedah yang melaksanakan tindakan
kedokteran/operasi dan didokumentasikan pada format Ceklist
Keselamatan Pasien Operasi.

5 Prosedur KOMPONEN Ya Tdk

I.Pelaksanaan SIGN IN: Dibacakan dengan keras oleh
Penata anestesi sebelum induksi anestesi, dengan langkah-
langkah sebagai berikut:

1. Konfirmasi :

a. Identifikasi pasien : nama lengkap dan tanggal

lahir pasien lalu dicocokkan dengan gelang
 identitas pasien

b. lokasi/sisi yang akan di operasi

c. Prosedur tindakan

d. Surat ijin tindakan

2. Lokasi tindakan/operasi diberi tanda

3. Mesin dan obat-obatan anestesi dicek lengkap

4. Pulse oximeter terpasang dan berfungsi

5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ?

6. Apakah pasien ada kesulitan bernafas/risiko aspirasi

dan peralatan bantu tersedia?

7. Apakah ada risiko kehilangan darah >500 ml (7

ml/Kg BB pada anak)?

8. Apakah akses intravena dan terapi cairan direncanakan

9. Ceklis SIGN IN ditanda tangani oleh dokter

anestesi dan penata anestesi diberi tanggal dan
waktu setelah dilakukan sign in

II.Pelaksanaan TIME OUT dibacakan dengan keras oleh

Perawat sirkuler sebelum pasien dibius, sebelum memulai
pembedahan atau sebelum insisi kulit, dengan langkah-
langkah sebagai berikut:

1 Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan nama

dan peran masing-masing
2. Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan Perawat
melakukan konfirmasi secara verbal
a. Nama pasien

b. Lokasi tindakan/Operasi
c. Prosedur

3. Apakah antibiotik profilaksis sudah

diberikan 30 menit sebelumnya?

a. Nama antibiotik yang diberikan:

…………………

b. Dosis antibiotik yang diberikan :

 …………………

4. Antisipasi Kejadian Kritis:

1) Review Dokter Bedah : langkah apa yang akan

dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang
tidak diharapkan, pemanjangan lamanya operasi,
antisipasi kehilangan darah?

2) Review Tim Anestesi : apakah ada hal

khusus yang perlu diperhatikan pada pasien.
3) Review Tim Perawat: apakah peralatan sudah
steril, apakah ada alat-alat yang perlu diperhatikan
khusus
5. Apakah hasil Radiologi sudah terpasang?

6. Ceklis TIME OUT ditandatangani oleh Perawat

sirkuler

III.Pelaksanaan SIGN OUT dibacakan sebelum pasien

meninggalkan ruang operasi

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim

a. Nama prosedur telah dicatat ?

b. Instrumen, kasa, dan jarum telah dihitung dengan

benar/lengkap?

c. Spesimen sudah diberi label?

d. Apakah ada peralatan bermasalah?

e. Dokter Bedah, Anestesi dan Perawat melakukan

review masalah utama untuk penyembuhan dan
manajemen pasien?

f. Penghitungan alat yang dipakai awal dan sesudah

g. Ceklis SIGN OUT ditantangani oleh Dokter

operator, Dokter anestesi dan Perawat sirkuler
2. Dokumentasikan semua kegiatan ceklis keselamatan
pembedahan di dalam Rekam Medik

..................,..................................20...........
Penilaian:(Jumlah Nilai) X 100 Penguji

NILAI =
(…………………………………………)