Rumah Sakit Ibu dan Anak PANDUAN PRAKTEK KLINIK

CLINICAL PATHWAY
Mutiara Bunda CP.00
RSIA MUTIARA BUNDA
Jalan Ciujung 19 Telp. 0341 – 400403 Fax. 0341 – 474522 Malang
e-mail : rsb_mutiarabunda@yahoo.co.id
MYOMA UTERI
TANPA PENYULIT

No RM : Tgl. Masuk : ……………………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………............. Tgl.Keluar : …………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………… L P Lama Dirawat : ……………………………………………………………… hari
Tgl Lahir : ………………………………………………………………………….
DPJP : dr. ……………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

R.RAWAT LOS TARIF/HR BIAYA (Rp)

AKTIVITAS PELAYANAN
HARI RAWAT KE/HARI SAKIT KE
1 2 3 4 5
DIAGNOSA …….. …….. …….. …….. ……..
Utama
Penyerta 1.
2.
Komplikasi 1.
2.
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan/Konsultasi Dokter
1 Assesmen awal IGD
2 Assesmen awal DPJP
3
Pemeriksaan Penunjang
LAB Darah Lengkap
Faal Hemostasis
Gula Darah Sewaktu
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Radiologi USG abdomen
Foto Thorax Jika ada indikasi / > 30 thn
EKG > 30 thn
Persiapan Operasi
Pemberian cairan RL
Puasa
Mandi/keramas
Cukur area OP
Melepas gigi palsu, perhiasan
Potong kuku, hapus kosmetik
& cat kuku
Pemberian Vaginal Douche
Tindakan
Keluhan
Pemasangan IV Line
Pemasangan kateter urine
SCTP/SC Klasik/Histerotomi
Terapi Komplikasi Operasi
Antibiotik Cefotaxim 3x1 gr (IV)
Cefriaxon 2x1-2 gr (IV)
Komplikasi operasi
Analgetik Antrain
Ketorolac
Tramadol
Antiemetik Ondancentron
 CP.00

Monitoring
Perawat/
Bidan

DPJP

Nutrisi / Diet Makan biasa

Assesmen status gizi
Monitoring hasil terapi
Edukasi gizi pasien pulang
Monitoring asupan gizi
Mobilisasi Tirah baring
Mobilisasi duduk di tempat
tidur
Aktivitas harian mandiri
Farmasi Rekonsiliasi Obat
Pemantauan Terapi
Pemantauan Efek Samping
Obat
HASIL
(OUTCOME)
Tindakan Medis Pembuatan Assesmen
Tindakan Assesmen Transportasi Pulang
Keperawatan

Persiapan
pulang
Edukasi

Varians Alasan

JUMLAH BIAYA
Perawat (PPJP) DIAGNOSA AKHIR Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
Utama
DPJP Operasi

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat penanggung jawab,

…………………………………………… ……………………………………………
Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas