FORM B-3

RUMAHSAKIT IBU& ANAK Mutiara Bunda

Jl.Ciujung19Telp.0341-400403,400722-Malang
No. RM :
Nama : Tgl.
Lahir : Jenis
Kelamin : L/P

FORMULIR
PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

KONDISI BARANG
Saat di titipkan Saat di serahkan
NO JENIS HARTA/BENDA JUMLAH Tanggal: ………………… Tanggal: ………………
BAIK BURUK BAIK BURUK

Malang,
Tanggal:………………Jam:……

Petugas Rumah Sakit Saksi 1 Saksi 2 Pasien/Keluarga/

Penanggungjawab

(………..……………..……) (…………………….……) (…………………………) (………………………………….….)

Nama terang & ttd Perawat/Bidan Hub. Kel………….. Pasien/wali Hub. Keluarga……….

RSMB 2015