Curiculum vitae

 Nama : Ria Pratiwi

 Tempat tanggal lahir : Malang 24/07/80

 Pendidikan :
◦ Pendidikan dokter : FK univ. Brawijaya lulus th. 2005
◦ Pendidikan spesialis obstetri dan ginekologi : FK
univ. Brawijaya lulus tahun 2009
Tempat Praktek : RSIA MUTIARA BUNDA
Senin dan Kamis jam 17-19.00
Rabu jam 18-19.30
PREEKLAMSIA – EKLAMSIA
&
PENDARAHAN PASCA
PERSALINAN
dr. Ria Pratiwi, SpOG
 DEFINISI

 Hipertensi kronis : HT sebelum kehamilan atau sebelum

UK 20 mgg dan HT MENETAP hingga > 12 mgg
postpartum

 Hipertensi kronis superimposed preeclampsia :

didapatkan HT kronis yang memberat dg tanda2 PE
setelah UK > 20 mgg

 Hipertensi Gestasional : HT yang baru terjadi pada UK

>20 mgg tanpa disertai tanda2 PE dan TIDAK menetap
> 12 mgg postpartum
DEFINISI
 Preeklampsia : TD ≥ 140/90 DAN minimal
satu dari tanda berikut :
◦ Proteinuria ≥ 300mg/24 jam atau ≥ 1+ dipstick
◦ Serum kreatinin >1,1 mg/dl
◦ Edema paru
◦ Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali)
◦ Trombosit <100.000
◦ Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri
epigastrium
Definisi
 Dikatakan PE dengan gejala berat jika :
◦ TD ≥ 160/110
◦ Serum kreatinin >1,1 mg/dl
◦ Edema paru
◦ Peningkatan fungsi liver (lebih dari dua kali)
◦ Trombosit <100.000
◦ Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri
epigastrium
 HELLP syndrome
◦ Hemolisis : bilirubin ≥ 1,2 mg/dl atau LDH >600 IU/ L
◦ Trombositopenia ≤ 100.000
◦ AST atau ALT ≥ 70 IU/L
Jenis kejang yang terjadi pada preeklampsia
dibagi menjadi :

Jenis eklampsia Eklampsia klasik Eklampasia krusial

Kejang ≤2 >2
Nadi < 90 > 96
Tekanan Darah ≤ 150 / 90 > 150 / 90
Laju nafas ≥ 20 ≥ 28
Temperatur ≤ 37.5 C ≥ 38 C
Kesadaran Compos Mentis Menurun
Gangguan Organ lainnya Normal Abnormal
 PENANGANAN PREEKLAMPSIA SECARA UMUM

Gambaran Umum Penanganan Preeklampsia

PER / preeklampsia Preeklampsia
Kehamilan Normal Eklampsia dan Komplikasi PEB
tanpa gejala berat dengan gejala berat

Faskes Primer •HT Gestasionall Faskes Primer Eklampsia klasik •Ederma Paru
Skrining • HT Kronis •Pasang iv line •CVA
Preeklampsia, jika negatif • Berikan inj SM •HELLLP Syndrome
Primer
kontrol rutin loading dose •Gagal Ginjal
•Pasang iv line

TINGKAT FASILITAS KESEHATAN

•sama •Rujuk SEGERA •Eklampsia Krusial
Jika (+) Faskes Primer • Berikan inj SM
Rujuk Poliklinis Rujuk Poliklinis loading dose
Primer
• Beri oksigen,
•Pasang iv line
miringkan kepala
Faskes Sekunder Faskes Sekunder
•Berikan inj SM loading
•Rujuk SEGERA
•Skrining Preeklampsia Faskes Sekunder •MRS dose jika syarat terpenuhi
• Aspirin dosis rendah • Evaluasi kondisi •Iv line dan kateter •Rujuk SEGERA
80mg maternal (Gejala, VS, •Inj SM sesuai
•Kalsium 1g Laboratorium) Sekunder
prosedur Sekunder
• Kontrol rutin, cek DV a. • Evaluasi kondisi Janin •Iv line dan kateter
•Anti HT •Iv line dan kateter
uterina (sesuai fasilitas) (USG, NST) •Terminasi ≥ 34 •Inj SM sesuai •Inj SM sesuai prosedur
• ANC rutin di Faskes minggu prosedur •Anti HT
Sekunder • < 34 • Oksigen, miringkan • Diuretik bila adema paru
miggu/perawatan kepala spatel lidah • Rawat di sekunder* /
Faskes Sekunder konserfatif → rawat •Anti HT rujuk tersier
Preeklampsia (-) di sekunder*/ rujuk • Cegah kejang ulang, • Terminasi setelah stabil
→ Perawatan rutin Faskes Sekunder tersier cegah komplikasi
Tetap PER • Terminasi setelah
• Terminasi usia stabil
kehamilan 37 minggu
Rujuk Tersier Rujuk Tersier

PENINGKATAN DERAJAT BERAT PENYAKIT

 TATACARA SKRINING PREEKLAMPSIA
Usia Kehamilan 12 -28 Minggu

Pemeriksaan anamnesis & Fisik Riwayat khusus : Doppler Velocimetry

1. Riwayat keluarga preeklampsia 1. Riwayat hipertensi 1. Peningkatan resistensi
2. Primigravida dalam kehamilan 2. Notching (+)
3. Kehamilan kembar 2. Hipertensi kronis
4. Primitua sekunder (jarak antar kehamilan > 10 tahun ) 3. Kelainan ginjal
5. Usia > 35 tahun 4. Diabetes
6. Body Mass Index (Berat badan/ {Tinggi badan}² > 30 ) / 5. Penyakit autonium
obesitas
7. Mean Arterial Pressure ({Sistolik + 2 diastolik } / 3 ) > 90
8. Roll Over Test (perbandingan diastolik miring kiri (left lateral
reccumbent) dan posisi telentang (supine) > 15mmHg Salah satu Salah satu
hasil (+) hasil (+)
≥ 2 hasil (+)

Screening (+)
Rujuk untuk evaluasi di Faskes Sekunder

• Low dose Aspirin 1 x 80mg / hari sampai dengan 7 hari sebelum persalinan
• Kalsium 1g / hari
ALUR PENANGANAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DI
FASKES PRIMER
Usia Kehamilan < 20 minggu Hipertensi Kronis → rujuk (poliklinis)
TD ≥ 140 / 90

TD ≥ 140/90 dan proteinuri (-)

HT Gestasional → Rujuk (poliklinis)

Usia Kehamilan ≥ 20 minggu Cek TD ≥ 140/90 dan proteinuri (+1 / +2)

TD ≥ 140 / 90 Proteinuri PER / Preeklampsia tanpa gejala berat → Rujuk (poliklinis)

TD ≥ 160/110 dan proteinuri (+3 / +4)

PEB / Preeklampsia dengan gejala berat → Rujuk SEGERA
(IGD/Kamar Bersalin) → Berikan SM (MgSO₄) (loading dose)
sebelum merujuk

• Cara pemberian MgSO₄ untuk faskes primer dapat dilihat pada tabel E (Konsensus Pemberian MgSO₄ di Layanan Primer
Sekunder dan Tersier), gunakan alternatif 1 (kombinasi iv dan im)
• Jika didapatkan tanda – tanda persalinan :
• Diperkirakan tidak segera lahir → rujuk SEGERA (IGD/kamar bersalin)
• Diperkirakan akan segera lahir → lakukan persalinan, rujuk SEGERA (IGD/kamar bersalin) setelah persalinan,
lanjutkan permberian MgSO₄ (Maintenance dose) jika waktu untuk mmberikannya (6 jam) sudah tercapai sesuai
prosedur pada preeklampsia dengan gejala berat
PEMBERIAN MgSO₄ DI LAYANAN PRIMER, SEKUNDER DAN
TERSIER

A.ALTERNATIF 1 (Pemberian kombinasi iv dan im) (untuk faskes primer,

sekunder dan tersier)

Loading dose
• Injeksi 4g iv bolus (MgSO₄20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO₄
40% berikan 10cc diencerkan dengan 10cc aquabidest)

• Injeksi 10g im (MgSO₄40%) 25cc pelan, masing-masing pada bokong

kanan dan kiri berikan 5g (12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokanin 2%
untuk mengurangi nyeri

Maintenance Dose
Injeksi 5g im (MgSO₄40%) 12,5cc pelan, pada bokong bergantian setiap 6
jam
B. ALTERNATIF 2 (Pemberian iv saja) (hanya untuk faskes sekunder dan tersier)
 Initial Dose
• Injeksi 4g iv bolus (MgSO₄20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO₄40%,
diberikan 10cc diencerkan dengan 10cc aquabidest)
 Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump
• Lanjutkan dengan pemberian MgSO₄ 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g
(MgSO₄40%) diencerkan dengan 15cc aquabidest dan diberikan selama 6 jam
 Atau dilanjutkan Infusion Drip *
• Lanjutkan dengan pemberian MgSO₄1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g
(MgSO₄40%) diencerkan dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28
tetes/menit)

C. Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO₄

 Tambahan 2g iv bolus (MgSO₄20%) 10cc (jika tersedia MgSO₄40%, berikan 5cc

diencerkan dengan 5cc aquabidest). Berikan selama 2-5 menit, dapat diulang 2
kali. Jika masih kejang kembali beri diazepam
 Syarat pemberian MgSO₄ :
◦ laju nafas > 12x/menit
◦ refleks patela (+)
◦ produksi urin 100cc/4jam sebelum pemberian
◦ tersedianya Calsium Glukonas 10% 1g (10cc) iv sebagai
antidotum.

 Evaluasi syarat pemberian MgSO₄ setiap akan

memberikan maintenance dose (im intermitent) pada
ALTERNATIF 1 dan setiap jam jika menggunakan
ALTERNATIF 2 (syringe pump / infusion pump,
continuous pump)

 MgSO₄ diberikan hingga 24 jam setelah persalinan

atau kejang terakhir (jika terjadi kejang postpartum)
 TATALAKSANA PREEKLAMPSIA BERAT (FASILITAS
KESEHATAN SEKUNDER DAN TERSIER)
Preeklampsia Berat
• Evaluasi gejala, DJJ, dan cek laboratorium
≥ 34 minggu
• Stabilisasi, pemberian MgSO₄ profilaksis
• Anti HT jika TD ≥ 160/110

< 34 minggu

Jika didapatkan : • HT berat, tidak • Solusio plasenta Iya • Terminasi kehamilan setelah
• Eklampsia terkontrol • IUFD stabilisasi
• Edema paru • Janin tidak viabel • Bila memungkinkan dapat diberikan
• DIC • Gawat janin kortikosteroid tanpa menunda terminasi
(jika < 34 minggu)

Jika didapatkan : terhambat diastolic flow Iya Pematangan

• Gejala persisten • Severe • KPP atau inpartu paru
• Sindrom HELLP olygohydramnion • Gangguan renal berat (kortikosteroid)
• Pertumbuhan janin • Reversed end 2x24 jam

tidak
Perawatan Konservatif : • Pemberian anti HT jika TD ≥ 160/110 • Usia kehamilan ≥
• Evaluasi di kamar bersalin selama 24-48 jam • Pematangan paru 2x24 jam 34 minggu
• Rawat inap hingga terminasi • Evaluasi maternal-fetal secara berkala • KPP atau inpartu
• Stop MgSO₄ profilaksis (1x24 jam) • Perburukan
maternal - fetal
Take home message
 PE dapat diprediksi dan dapat dicegah (tidak
100%)
 Layanan primer TIDAK merawat PE melainkan
SKRINING aktif terhadap RESIKO terjadinya PE
 Aspirin dosis rendah dan kalsium pada skrining
positif
 ANC yg baik dan berkualitas
 Deteksi dini terjadinya PE dg evaluasi tekanan
darah dan proteinuria
 Berikan MgSO4 jika indikasi dan syarat terpenuhi
REKOMENDASI KESEPAHAMAN
PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN
PASCA PERSALINAN
 Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Pendarahan
Postpartum
• Pendarahan postpartum : Pendarahan yang terjadi setelah
persalinan / janin lahir sebanyak
• > 500cc untuk persalinan pervaginam dan
• > 1000cc untuk persalinan perabdominam
• Kebanyakan kasus preventable dan dapat diprediksi

• Skrining faktor resiko perdarahan posrpartum sangat penting

• Waspada terjadinya plasenta akreta terutama pada kasus plasenta

previa dan adanya scar pada rahim (contoh : Bekas SC, kuret,
riwayat operasi lain pada uterus)
• Jika didapatkan faktor resiko perdarahan postpartum positif, maka
pada persalinannya dapat disiapkan:
 ○ Pemasangan IV line
 ○ Pastikan melakukan manajemen aktif kala 3
 ○ Pemberian misoprosol 600 mikrogram sebagai profilaksis

perdarahan postpartum

• Kejadian perdarahan postpartum sering bersifat underestimate

(diremehkan) dan underreported (tidak dilaporkan)

• Perdarahan sering tidak nampak, karena :

 ○ Darah menumpuk di dalam uterus atau intraperitoneum
 ○ Ruptur uteri inkomplit
 ○ Hematom vagina hingga ke rongga retroperitoneum
 Gambaran Umum Penanganan Perdarahan Postpartum
Gambaran Umum Penanganan Perdarahan Postpartum
Primer Sekunder Tersier
Pemeriksaan Antenatal Pemeriksaan Antenatal
Skrining risiko perdarahan postpartum Skrining risiko perdarahan postpartum pada semua
pada semua pasien (hal 24) pasien (hal 24)

(+), rujuk untuk persalinan BSC + plasenta previa

(-) Curiga Plasenta Akreta

Intrapartum
Intrapartum • Skrining risiko intrapartum (hal 24)
• Faktor risiko intrapartum (hal 24) •Infus RL lifeline
• Partus lama → pasang Iv line
• Manajemen aktif kala 3 Rujuk
•Evaluasi perdarahan postpartum (underpad)
(+), rujuk untuk persalinan • Misoprostol 3tab/rektal Tersier
(-)
• Observasi ketat 6 jam
Intrapartum
• Manajemen aktif kala 3
• Evaluasi perdarahan postpartum Perdarahan Postpartum
• Atasi sesuai penyebabnya
(underpad)

Perdarahan Postpartum Tidak teratasi

• Atasi sesuai penyebabnya • Stabilisasi

TINGKAT FASILITAS KESEHATAN

Skrining Risiko Perdarahan Postpartum saat ANC
dan Persalinan

Faktor Risiko Antenatal Faktor Risiko Intrapartum

1,5x (pervaginam)
1. Usia ≥ 35 th 1. Induksi Persalinan 1,5x
1,9x (SC)

2. BMI ≥ 30 1,5x 2. Partus lama :

3. Grandemulti 1,6x - Kala I 1,6x

4. Postdate 1,37x - Kala ii 1,6x

5. Makrosomia 2,01x - Kala iii 2,61x

6. Gemelli 4,46x 3. Epidural Analgesia 1,3x

1,9x (pervaginam)
7. Myoma 4. Vakum / Forsep 1,66x
3,6x (SC)

8. APB 12,6x 5. Episiotomi 2,18x

1,3x (pergavinam)
9. R/ HPP 2,2x 6. Korioamnitis
2,69x (SC)

10. R/ SC 3,1x 7. R/SC 3,1x

Evaluasi Perdarahan Postpartum untuk Menilai
Jumlah Perdarahan
Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum (lahir
pergavinam)
• PASANG INFUS RL DOUBLE LINE EVALUASI TANDA SYOK
• BERIKAN UTEROTONIKA TAMBAHAN • JIKA DIDAPATKAN SYOK,
• CARI PENYEBAB
DILAKUKAN STABILISASI A-B-C

Atonia Uteri Koagulopati Retntio Plasenta

Robekan Jalan Lahir

• Kompresi bimanual interna Evaluasi

Repair Jalan Lahir • Kompresi Aorta Abdominalis Perbaiki gangguan koagulasi perdarahan

Tampon kondom kateter

(Jika dilakukan di faskes primer, segera rujuk setelah Aktif
(-)
tampon kondom kateter terpasang)

Laparotomi
• USG evaluasi kemungkinan plasenta Manual
akreta Plasenta
B – Lynch
• Persiapan manual plasenta di kamar
• Hayman operasi (double set up) hingga persiapan
• Modifikasi Surabaya laparotomi
Ligasi Arteri • Jika didapatkan di faskes primer → rujuk
• Uterina – ovarika ke sekunder
• Hipogastrika

Histerektomi
 Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum
(perabdominam)
• Pasang infus RL double line
• Berikan uterotonika tambahan
• Cari penyebab

Atonia Uteri Plasental Bed

Jahit SBR (+) Jahit SBR (-)

• Jahit Hemostasis
• Multiple Square (Cho)
Insisi abdomen
Insisi
Belum ditutup
Abdomen B – Lynch
Sudah
• Hayman
ditutup
• Modifikasi Surabaya
Ligasi Arteri
•Tampon Kondom • Uterina – ovarika
•Kateter • Hipogastrika

Histerektomi
KOMPRESI BIMANUAL INTERNA
23

Evaluasi setelah 5 menit :

• Perdarahan (-)  pertahankan s/d
kontraksi uterus (+)
• Perdarahan (+)  tindakan lanjutan
KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA 24

Evaluasi setelah 5 menit :

• Perdarahan (-)  pertahankan s/d
kontraksi uterus (+)
• Perdarahan (+)  tindakan lanjutan
 Tampon Kondom 25

Mudah
 Murah
 Sesuai bentuk uterus
 Efektivitas baik
 Pelepasan tidak sakit
Risiko perdarahan <
 Dapat diisi : 250-500cc
 Keberhasilan :
-23/23 kasus (Sayeba,2003)
-12/13 kasus (Sulistyono,2005)
(Sayeba,2003 ; Sulistyono,2005)
Tampon Kondom Kateter

26
27
TAKE HOME MESSAGE
 Skrining faktor resiko
 Faktor resiko (+)  pencegahan
 Jangan underestimate
 KBI, KBE, kondom kateter
TERIMA KASIH