A.

Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Hipertensi dalam Kehamilan

( Hipertensi yang terjadi pada kehamilan)

• Hipertensi Kronis : Hipertensi yang terjadi sebelum kehamilan atau didapatkan

pada umur kehamilan <20 minggu dan hipertensi menetap hingga >12 minggu
setelah persalinan.
• Hipertensi Kronis superimposed preeklampsia: Didapatkan kondsi hipertensi
kronis yang memberat dengan tanda – tanda preeklampsia setelah umur kehamilan
≥ 20 minggu.
• Preeklampsia: Tekanan darah (TD) ≥ 140/90 mmHg dan minimal satu dari adanya:
Proteinuria ≥ 300mg/24 jam atau ≥ 1 + dipstik
Serum kreatinin > 1,1 mg/dl
Edema paru
Peningkatan fungsi liver ( lebih dari dua kali)
Trombosit <100.000
Nyeri kepala, gangguan pengelihatan dan nyeri epigastrium
Dikatakan Preeklampsia Berat jika :
 TD ≥ 160/110
 Serum kreatinin > 1,1 mg/dl
 Peningkkatan fungsi liver ( lebih dari dua kali )
 Trombosit < 100.000
 Edema Paru
 Nyeri kepala, gangguan pengelihatan dan nyeri epigastrium

Keterangan:
Pembagian preeklampsia ringan ( PER) dan preeklampsia berat ( PEB) hanya digunakan
secara administratif, seperti dalam melakukan coding ICD. Secara klinis dan sesuai
literatur terbaru hanya digunakan istilah preeklampsia dan preeklampsia berat dengan
tujuan: tidak me”ringan” kan preeklampsia terutama di fasilitas ksehatan dasar.

• Hipertensi Gestasional : Hipertensi yang baru terjadi pada umur kehamilan ≥ 20

minggu tanpa disertai tanda – tanda preeklampsia dan tidak menetap >12 minggu
setelah persalinan.
• Eklampsia : Kejang yang terjadi pada preeklampsia, dapat dibagi menjadi :
 JENIS EKLAMPSIA EKSLAMPSIA KLASIK EKSLAMPSIA KRUSIAL
Kejang ≤2 >2
Nadi < 90 > 96
Tekanan Darah ≤ 150/90 > 159/0
Laju Nafas ≤ 20 ≥ 28
Temperatur ≤ 37,5 C ≥ 38 C
Kesadaran Compos Mentis Menurun
Gangguan Organ Lain Normal Abnormal

• HELLP Syndrome : kondisi berat dari preeklampsia – eklampsia yang ditandai dengan adanya
Haemolysis (H), Elevated Liver Enzymes (EL) dan Low Platelet count (LP). Diagnosis:
Hemosilis: bilirubin ≥ 1,2 mg/dl atau Lactate dehydrogenase (LDH) > 600 IU/L,
Trombositopenia ≤ 100.000 dan AST atau ALT ≥ 70 IU/L.
 B. PENANGANAN PREEKLAMPSIA SECARA UMUM

Gambaran Umum Penangan Preeklampsia

Kehamilan Normal PER/ Preeklampsia PEB/ Preeklampsia Eklampsia dan Komplikasi PEB
tanpa gejala berat gejala berat

Faskes Primer Faskes Primer • Edema Paru

Skrining • HT Gestasional
• Pasang iv line • CVA
Preeklampsia, jika • HT Kronis Diperlakukan
• Berikan inj SM loading • HELLP Syndrome
negatif kontrol rutin Sama
dose • Gagal Ginjal
• Rujuk segera • Eklampsia krusal
Faskes Primer
Jika (+) Rujuk Poliklinis Rujuk Poliklinis Primer

KESEHATAN
TINGKAT FASILITAS
• Pasang iv line
Faskes Sekunder • Berikan inj SM loading dose jika
• Skrinning Preeklampsia syarat terpenuhi
•Aspirin dosis rendah 80mg • Rujuk segera
Faskes Sekunder
•Kalsium 1g • Evaluasi Kondisi maternal Faskes Sekunder
•Kontrol rutin, cek DV a.uterina (Gejala, VS, Laboratorium) • MRS
(sesuai fasilitas ) • Evaluasi kondisi Janin (USG, • iv line dan kateter
Sekunder
NST) • Inj. SM sesuai prosedur
• Iv line dan kateter
• ANC rutin di Faskes Sekunder • Anti HT Terminasi ≥ 34 minggu • Inj SM sesuai prosedur
• <34 minggu / perawatan
• Anti HT
konservatif rawat di sekunder*/ • Diuretik bila edema paru
rujuk tersier • Rawat di sekunder*/ rujuk
Faskes Sekunder
tersier
Preeklampsia (-)
Faskes Sekunder Tetap PER • Terminasi setelah stabil
Perawatan Rutin
• Terminasi usia kehamilan 37
minggu
Rujuk Tersier Rujuk Tersier

PENINGKATAN DERAJAT BERAT PENYAKIT

C. TATACARA SKRINNING PREEKLAMPSIA

Usia Kehamilan 12 – 14 minggu

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik:

1. Riwayat Keluarga preeklampsia Doppler Velocimetry
2. Primigravida 1. Peningkatan Resistensi
3. Kehamilan Kembar Riwayat Khusus : 2. Notching (+)
4. Primitua Sekunder ( jarak antar 1. Riwayat Hipertensi dalam
kehamilan > 10 tahun) kehamilan
5. Usia > 35 tahun 2. Hipertensi Kronis
6. Body Mass Index ( Berat 3. Kelainan Ginjal
badan/{tinggi badan}²>30) / 4. Diabetes
obesitas 5. Penyakit autoimun
7. Mean Arterial Pressure ( {Sistolik
+ 2 diastolik}/3) >90
8. Roll Over Test (perbandingan
diastolik miring kiri ( left lateral
reccumbent) dan posisi telentang
(supine) > 15 mmHg
9. MAP ..SISTO[IK + 2 Diastolik Salah Satu
bagi 3….sistolik > 90 mmhg Hasil (+) Salah Satu
Hasil (+)

≥ 2 hasil (+)

Screening (+)
Rujuk untuk evaluasi di Faskes Sekunder

• Low Dose Aspirin 1x80 mg – 150mg/ hari sampai dengan 7 hari sebelum persalinan
• Kalsium 1g/hari
D. ALUR PENANGANAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DI FASKES PRIMER

Usia Kehamilan < 20 minggu

TD ≥ 140/90 mmhg Hipertensi kronis rujuk (poliklinis)

TD ≥ 140/90 dan proteinutri (-) HT

Gestasional Rujuk ( poliklinis)

Usia kehamilan ≥ 20 minggu TD ≥ 140/90 dan proteinuri (+1/ +2)

TD ≥ 140/90 Cek Proteinuri PER/ Preeklampsia tanpa gejala berat
Rujuk (poliklinis)

TD ≥ 160/110
PEB/Preeklampsia dengan gejala berat
Rujuk Segera ( Kamar Bersalin)
Berikan SM (MgSO4) (loading dose)
sebelum merujuk

• Cara Pemberian MgSO4 umntuk faskes primer dapat dilihat pada tabel E ( Konsensus Pemberian MgSO4 di layanan Primer Sekunder dan
Tersier), gunakan alternatif 1 ( kombinasi iv dan im)
• Jika didapatkan tanda – tanda persalinan :
 Diperkirakan tidak segera lahir rujuk SEGERA ( Kamar bersalin)
 Diperkirakan akan segera lahir lakukan persalinan, rujuk SEGERA (kamar bersalin) setelah persalinan lanjutkan
pemberian MgSO4 ( Maintanance dose) jika waktu untuk memberikannya ( 6jam) sudah tercapai sesuai prosedur pada preeklampsia
dengan gejala berat
E. KONSENSUS PEMBERIAN MgSO4 DI LAYANAN PRIMER, SEKUNDER DAN
TERSIER

A. Alternatif 1 ( Pemberian kombinasi iv dan im) ( untuk fase primer, sekunder, dan
tersier)
• Loading Dose
Injeksi 4g iv bolus (MgSO₄,20%) 20cc selama 5menit ( jika tersedia MgSO₄,
40% berikan 10cc diencerkan dengan 10cc aquabidest)
Injeksi 10g (MgSO₄, 40%) 25cc pelan, masing- masing pada bokong kiri dan
kanan berikan 5g(12,5 cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk
mengurangi nyeri

• Maintanance Dose
Injeksi 5mg im (MgSO₄, 40%) 12,5cc pelan pada bokong bergantian setiap 6jam
B. Alternatif 2 ( Pemberian iv saja) ( hanya untuk Faskes sekunder dan tersier)
• Initial Dose
Injeksi 4g iv bolus (MgSO4, 20%) 20cc selama 5 menit ( jika tersedia MgSO₄, 40% berikan 10cc
diencerkan dengan 10cc aquabidest)
Dilanjutkan Syringe pump atau inffussion pump
Lanjutkan dengan pemberian MgSO₄, 1g/jam
Contoh : sisa 15cc atau 6g (MgSO₄, 40%) diencerkan dengan 15cc aqubidest dan berikan selama 6jam

Atau dilanjutkan dengan Infusion Drip*

• Lanjutkan dengan pemberian MgSO₄, 1g/jam
Contoh : sisa 15cc atau 6g (MgSO₄, 40%) diencerkan dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6jam (
28 tetes/ menit)

C. Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO₄

Tambahkan 2g iv blus(MgSO₄,20%) 10cc( jika tersedia MgSO₄,40% berikan 5cc diencerkan dengan 5cc
aquabidest). Berikan selama 2 – 5 menit dapat diulang 2kali. Jika masih kejang beri diazepam.
* Mudah namun hanya boleh dilakukan jika dapat memastikan jalannya tetesan dengan baik.
* Syarat pemberian MgSO₄ laju nafas >16x/menit, refleks patela(+), produksi urine 100cc/4jam
sebelum pemberian, tersedianya Calcium Glukonas 10% 1g(10cc) iv sebagai antidotum.
* Evaluasi syarat pemberian MgSO₄, setiap akan memberikan maintanance dose ( im intermitent)
pada ALTERNATIF1 dan setiap jam jika menggunakan ALTERNATIF2 (syringe pump/infusion pump,
continius pump).
* MgSO₄diberikan hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang terakhir ( jika teradi kejang
pospartum).
* Keterangan Tambahan

Layanan Primer tidak merawat preeklampsia, melainkan melakukan skrining secara aktif terhadap resiko terjadinya preeklampsia.
Jika didapatkan skrining preeklampsiapositif wajib dikonsultasikan ke layanan sekunder untuk evaluasi lebih lanjut.
Berikan aspilet dan kalsium pada kehamilan normal dengan skrining preeklampsia positif.
Evaluasi preeklampsia di layanan primer cukup dengan pemeriksaan tekanan darah ≥140/90 dan atau proteinurin ≥+1. Dan
dilakukan pemberian SM Loading Dose jika didapatkan PEB, yaitu TD ≥160/110 dengan salah satu gejala preeklampsia.
Pasien jika didapatkan dalam kondisi inpartu di layanan primer:
 Jika tidak segera lahir Rujuk segera ke layanan sekunder
 Jika akan segera lahir lakukan persalinan, TETAP rujuk setelah melahirkan
 Jika didapatkan PEB, pemberian MgSO₄ dilakukan sesuai prosedur dengan ditambahkan memberikan dosis maintanance
jika dilakukan persalinan di layanan primer tersebut.
1. Pemberian MgSO₄ dapat dilakukan menggunakan 2 alternatiif, yaitu kombinasi injeksi intravena dan
intramuskular serta hanya injeksi intravena. Untuk alasan kemudahan dan keamanan dianjurkan untuk
memberikan kombinasi intravena dan intramuskular ( loading dose) di layanan primer dikarenakan untuk
pemberian intravena saja harus disertai dosis maintanance berupa syringe pump dan infusion pump.
2. Hati – hati pada pemberian MgSO₄ , dosis maintanance dengan infusion drip. Meskipun mudah, harus
dapat memastikan tetesan yang dilakukan berjalan dengan baik dan sesuai dosis yang dirokemendasikan
3. Monitoring tanda – tanda toksisitas wajib dilakuan setiap jam untuk pemberian continious infusion
( Syringe pump dan infusion pump) dan setiap sebelum memberikan maintanance dose pada injeksi
intermitent intramuskular. Evaluasi menggunakan kadar magnesium tidak rutin dilakukan ( hanya dilakukan
jika didapatkan fasilitas dan pada kasus tertentu seperti gagal ginjal).
4. Pemberian anti hipertensi nifedipin diindikasikan pada PEB bila didapatkan TD ≥ 160/110
5. Setiap kasus persalianan PEB dilakukan perawatan nifas dan dapat dipulangkan dengan syarat klinis dan
laboratoris maternal yang baik
6. Sangat dianjurkan menggunakan KB post plasenta (IUD)
7. Terminasi preeklampsia dianjurkan secara pervaginam menggunakan ripening misoprostol jika diperlukan
sebelum induksi persalinan, yang disesuaikan dengan syarat induksi persalinan, kondisi maternal, janin dan
tingkat kematangan serviks.
Syarat layanan sekunder untuk melakukan perawatan PEB / eklampsia dengan komplikasi: ( pada bagan
didapatkan tanda “*”)
 Didapatkan perawatan intensif maternal ( intensive Care Unit)
 Didapatkan perawatan intensif neonatal ( Neonatal Intensive Care Unit)
 Didapatkan kamar operasi beserta timnya dan tim anestesi yang siap 24 jam
 Dipertimbangkan untuk dilakukan perawatan atau dikonsultasikan kepada konsultan kedokteran fetomaternal
Waspada terhadap efek jangka panjang preeklampsia baik terhadap ibu maupun janin, seperti terjadinya
hipertensi kronis, preeklampsia ulangan, diabetes melitus dan kelainan kardiovaskuler lainnya pada ibu
serta gangguan autisme dan beberapa kelainan kontingenital seperti hipospadia dan mikrosefali yang
berhubungan dengan IUGR janin.
F. TATALAKSANA PREEKLAMPSIA BERAT ( FASILITAS KESEHATAN SEKUNDER DAN TERSIER)
Preeklampasia Berat
• Evaluasi gejala, DJJ, dan cek laboratorium
• Stabilisasi, pemberian MgSO₄ profilaksis ≥ 34 minggu
• Anti HT jika TD ≥160/110

< 3 – 4 MINGGU

Jika didapatkan :
• Eklampasia
• Edemia paru – paru
• DIC IYA • Terminasi kehamilan setelah stabilisasi
• HT berat, tidak terkontrol • Bila memungkinkan dapat diberikan kortikosteroid tanpa menunda
• Janin tidak variable terminasi ( jika < 34 minggu )
• Gawat janin
• Solusio plasenta
• IUFD

Jika Didapatkan :
•Gejala persisten
•Sindrom HELLP
•Pertumbuhan Janin terhambat
IY
•Servere olygohydramnion A Pematangan paru
•Reserved end diastolic flow ( kortikosteroid) 2x 24jam
•KPP atau inpartu
•Gangguan renal berat

• Usia kehamilan ≥ 34 minggu

Perawatan knservative :
• KPP atau inpartu
• Evaluasi dikamar bersalin selama 24 – 48 jam
• Perburukan maternal - fetal
• Rawat inap hingga terminasi
• Stop MgSO₄ profilaksis (1x24jam)
• Pemberian anti HT jika TD ≥ 160/110
Perawatan Konsevatif Preeklampsia Berat

1. MRS, pemberian infus dan kateter

2. Injeksi MgSO₄ profilaksis sesuai protokol dipertahankan hingga 24 jam stop
3. Injeksi steroid untuk pematangan paru (dexamethason 2 x 6mg atau bethametason 1 x 12mg diberikan selama 2 hari)
4. Anti hipertensi diberikan jika TD ≥ 160/110 ( nifedipin dan atau metildopa)
5. Evaluasi ketat gejala, vital sign, parameter laboratorium ( Renal Fuction Test, Liver Fuction Test albumin, ptroteinurin
kuantitatif, Darah Lengkap), kesejahtraan janin serta tanda – tanda pertumbuhan janin terhambat secar berkala .
Syarat Layanan Sekunder untuk melakukan perawatan PEB konservatif :
6. Didapatkan perawatan intensive maternal ( Intensive Care Unit)
7. Didapatkan perawatan intensif neonatal ( Neonatal Intensive Care Unit )
8. Didapatkan kamar beserta timnya dan tim anestesi yang siap 24 jam
9. Dipertimbangkan untuk dilakukan perawatan atau dikonsultasikan kepada konsultan kedokteran fetomaternal

Beberapa kenyataan yang ada di lapangan yang sering didapatkan adalah ketidaktahuan terhadap faktor resiko
preekslampasia, masih melakukan perawatan preekslampasia di layanan primer, kurangnya kualitas ANC yang baik,
ketakutan dan ketidakseragaman pemberian MgSO₄ sebagai profilaksis kejang, ketidaksiapan perawatan intensif dan
berbagai permasalahan lainnya. Beberapa butir – butir penting dapat ditambahkan pada rekomendasi ini, yaitu:
1. Preeklampasia dapat diprediksi meskipun dengan akurasi yang tidak 100% dan dapat dicegah meskipun
tidak selalu 100% berhasil.
2. Layanan primer tidak merawat preeklampasia melainkan melakukan skrining
secara aktif terhadap resiko terjadinya preeklampasia
3. Berikan Aspirin dosis rendah dan kalsium pada wanita hamil normal dengan skrining preeklampasia positif.
4. Lakukan ANC yang baik dan berkualitas.
5. Deteksi dini terjadinya preeklampasia dengan evaluasi tekanan darah dan proteinurin secara teliti dan akurat.
* Berikan MgSO₄, jika didapatkan indikasi dan syarat terpenuhi.
A. Beberapa Definisi dan Gambaran Umum Pendarahan Postpartum

Pendarahan postpartum: pendarahan yang terjadi setelah persalinan / janin lahir sebanyak >500cc untuk persalinan
pervaginam dan >1000cc untuk persalinan perabdominam . Kebanyakan kasus bersifat preventable dan dapat
diprediksi. Skrining faktor resiko pendarahan postpartum sangat penting untuk melakukan KIE dan mempersiapkan
persalinan di tempat rujukan/fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki SDM, sarana dan persiapan darah yang
adekuat.

Jika didapatkan faktor resiko pendarahan postpartum positif, maka pada persalinannya dapat disiapkan :

 Pemasangan IV line

 Pastikan melakukan manajemen aktif kala 3

 Pemberian misoprostol 600 mikogram sebagai profilaksis pendarahan postpartum

Kejadian pendarahan postpartum sering bersifat underestimate dan underreported rerata perkiraan kehilangan

darah hanya separuh dari pendarahan sebenarnya.

Pendarahan sering tidak nampak, karena:
1. Darah menumpuk didalam uterus atau intraperitoneum
2. Ruptur uteri inkomplit
3. Hematom vagina hingga ke rongga retroperitoneum
Waspada terjadinya plasenta akreta terutama pada kasus plasenta previa dan adanya scar pada Rahim
contoh: BSC, kuret, riwayat operasi lain pada uterus).
B. GAMBARAN UMUM PENANGANAN PENDARAHAN POSTPARTUM
Gambaran Umum Penanganan Pendarahan Postpartum

PRIMER SEKUNDER TERSIER

Pemeriksaan Antenatal Pemeriksaan Antenatal
Skrining resiko perdarahan Skrining risiko perdarahan
postpartum pada semua pasien postpartum pada semua pasien
( hal.24) ( hal.24 )

- (+), rujuk untuk

persalinan
BSC + plasenta previa
Curiga Plasenta Akreta

Intrapartum Intrapartum :
• Faktor resiko intrapartum • Skrining resiko intrapartum ( hal
( hal. 24) 24)
• Partus lama • Infus RL lifeline
pasang Iv line • Evaluasi perdarahan postpartum RUJUK
( underpad ) TERSIE
• Misoprostol 3tab/rektal
- (+), rujuk untuk • Observasi ketat 6jam R
persalinan

Intrapartum
•Manajemen aktif kala 3
•Evaluasi perdarahan
Perdarahan Postpartum
postpartum ( underpad )
• Atasi sesuai penyebabnya

Perdarahan Postpartum
• Atasi sesuai penyebabnya
Tidak teratasi
• Stabilisasi

TINGKAT FASILITAS KESEHATAN

C. Skrining Resiko Pendarahan Postpartum saat ANC dan Persalinan

FAKTOR RESIKO ANTENATAL FAKTOR RESIKO INTRAPARTUM

1 Usia ≥ 35 th 1,5x ( pervaginam) 1 Induksi Persalinan 1,5x

1,9x (SC)
2 BMI ≥ 30 1,5x 2 Partus Lama :

3 Grandemulti 1,6x - Kala I 1,6x

4 Postdate 1,37x - Kala II 1,6x
5 Makrosomia 2,01x - Kala III 2,61x
6 Gemelli 446x 3 Epidural Analgesia 1,3x
7 Myoma 1,9x (pervaginam) 4 Vakum / Forsep 1,66x
3,6x (SC)
8 APB 12,6x 5 Episiotomi 2,18x
9 R/HPP 22x 6 Korioamnitis 1,3x (pervaginam)
2,69x (SC)
10 R/SC 3,1x 7 R/SC 3,1x
D. EVALUASI PERDARAHAN POSTPARTUM UNTUK MENILAI JUMLAH
PERDARAHAN
 E. Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum (lahir pervaginam)

• Pasang infus RL double line Evaluasi Tanda Syok

• Berikan uterotonika tambahan • Jika didapatkan syo, dilakukan
• Cari penyebab stabilisasi A-B-C

Robekan jalan lahir Atonia Uteri Koagulopati Sisa Plasenta

• Kompresi Bimanual Interna Perbaiki gangguan Evaluasi Perdarahan

Repair jalan lahir
• Kompresi Aorta Abdomalis koagulasi

Tampon Kondom Kateter ( Jika AKTIF (-)

dilakukan faskes primer, segera rujuk
setelah tampon kondom kateter
terpasang)
Manual Plasenta

• USG evaluasi kemungkinan plasenta akreta

Laparotomi
• Persiapan manual plasenta di kamar operasi
(double set up ) hingga persiapan laparotomi
B-Lanch
• Hayma • Jika didapatkan di faskes primer rujuk ke
• Modifikasi Surabaya sekunder
Ligas Arteri
• Uterina – ovarika
• Hipogastrika

Histerektomi
F. Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum ( Perabdominam)

• Pasang Infus RL double line

• Berikan uterotonika tambahan
• Cari penyebab

Atonia Uteri Placental Bed

Jahit SBR (+) Jahit SBR (-) Jahit Hemostatis

• Multiple Square (Cho)

B-Lanch
• Hayma
• Modifikasi Surabaya
Tampon Kondom
Keteter
Ligas Arteri
• Uterina – ovarika
• Hipogastrika

Histerektomi