KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Asal Sekolah :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Hari/Tanggal :
Nama Pelaksana :

1. Apakah kamu merokok ? ( ) ya ; ( ) tidak, Bila tidak langsung ke no. 7 s/d 10

2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ……………………………………………………………………………………………
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut – ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/lingkungan
b. Pengaruh keluarga e. Mengisi uang luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok ? ………………………………………………………………………………………
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun*? ……………………………………….
6. Sudah berapa lama kamu merokok ? ………………………… hari/minggu/bulan/tahun*?
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( ) ya ; ( ) tidak.
Jika “ ya “ sebutkan : ………………………………………………… (teman, guru, satpam, warga sekolah, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? ( ) ya ; ( ) tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) ya ; ( ) tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( ) ya ; ( ) tidak
11. Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti merokok ? ………………………………………………………..
(Jika pada no. 11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini )
12. Bila ya apa alasan mau berhenti merokok ? ……………………………………………………………………………………
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ……………………………………………………………………………..
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan untuk (ikut konseling) berhenti merokok ? ( ) ya ; ( ) tidak.
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar Nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru ?
( ) ya ; ( ) tidak.
Keterangan :
( ) diisi dengan tanda √
( * ) lingkari waktu yang sesuai

BILA KAMU BERMINAT MENGETAHUI LEBIH JAUH TENTANG LAYANAN BERHENTI MEROKOK DI SEKOLAHMU

SILAHKAN MENGHUBUNGI IBU / BAPAK …………………………………………../NO HP ……………………………………