LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

Tahun :.

Umur Riwayat PTM Riwayat PTM Merokok* Makan sayur dan buah < 5 porsi/hari* Kurang Aktifitas Fisik*
No Nama L/P
(thn) Keluarga Diri Sendiri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
* Bila ya diisi (+), bila tidak diisi (-)
** Diisi angka hasil pemeriksaan
 Konsumsi Minuman Beralkohol* Indeks Massa Tubuh (Kg/m2)** Lingkar Perut(Cm)**
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Tekanan Darah (mmHg)** Benjolan Pada Payudara* Gula Darah Sewaktu(mg/dL)** Kolesterol total (mg/dL)** Trigliserid (mg/dL)** Uji Paru (l/det)** IVA*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM
Tahun :.

No Tanggal Rujukan Puskesmas/Klinik/RS Yang Dirujuk Alasan Dirujuk Keterangan