LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

TAHUN :
Riwayat PTM Riwayat PTM Merokok Kurang Aktifitas Fisik Makan Sayur dan buah < 5 porsi/hari Konsumsi minuman beralkohol
No. No. KTP Nama Umur L/P Keluarga Diri Sendiri
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM
TAHUN :
No. Tekanan Darah (mmHg) Indeks Massa Tubuh (Kg/m2) Lingkar Perut Uji Fungsi Paru Sederhana (liter/detik)
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM
TAHUN :
No. Gula Darah (mg/dl) Kolesterol Total (mg/dl) Trigliserida (mg/dl) Benjolan pada Payudara
IVA
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (perempuan)
 LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM
TAHUN :
No. Urut Tanggal Masalah Kesehatan Yang Ditemukan Saran Tindak Lanjut Keterangan
 LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM
TAHUN :
No. Urut Tanggal Rujukan Puskesmas/Klinik/RS Yang Dirujuk Alasan Dirujuk Tanggal Kembali Rujukan Keterangan
 NAMA RIWAYAT PTM RIWAYAT PTM BULAN
NO L P KELUARGA DIRI SENDIRI
TANGGAL LAHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NAMA Merokok *
Makan sayur & buah < 5 porsi/hari *
kurang aktivitas fisik *
TGL LAHIR/ UMUR konsumsi minuman beralkohol *
IMT **
BB **
ALAMAT LP **
TD **
GDA **
NO. KTP Asam Urat **
Kolesterol **
NO. BPJS Benjolan di payudara *
Uji Paru **
IVA *
NAMA Merokok *
Makan sayur & buah < 5 porsi/hari *
kurang aktivitas fisik *
TGL LAHIR/ UMUR konsumsi minuman beralkohol *
IMT **
BB **
ALAMAT LP **
TD **
GDA **
NO. KTP Asam Urat **
Kolesterol **
NO. BPJS Benjolan di payudara *
Uji Paru **
IVA *
NAMA Merokok *
Makan sayur & buah < 5 porsi/hari *
kurang aktivitas fisik *
TGL LAHIR/ UMUR konsumsi minuman beralkohol *
IMT **
BB **
ALAMAT LP **
TD **
GDA **
NO. KTP Asam Urat **
Kolesterol **
NO. BPJS Benjolan di payudara *
Uji Paru **
IVA *
ket : * bila ya diisi ( + ) , bila tidak diisi ( - ) ket : ** diisi hasil pemeriksaan