DATA PRIBADI

Tanggal kunjungan pertama :

No. KTP :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :
Status Perkawinan :
No.Telpon :
Golongan Darah :
TD : Berat Badan :
Tinggi Badan : Lingkar Perut :

LEMBAR INFORMASI

Peserta Posbindu PTM Di Tempat Kerja Ini Merupakan Penyamdang Penyakit :

a. Hipertensi
b. Jantung Koroner
c. Gagal Jantung
d. Strok
e. Kanker Leher Rahim
f. Kanker payudara
g. Gagal Ginjal Kronik
h. Penyakit Paru Obtruktif kronik
i. Thalasemia
j. Lupus
Bila YA Beri Tanda "Y", Bila TIDAK beri Tanda "_"

Kunjungan Pertama

Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

Diabetes Melitus (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Diabetes Melitus (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
Hipertensi (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Hipertensi (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
Penyakit jantung (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Penyakit jantung (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
Stroke (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Stroke (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
Asma (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Asma (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
Kanker (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Kanker (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
Kolesterol Tinggi (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Kolesterol Tinggi (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
PPOK (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) PPOK (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
Talasemia (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Talasemia (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
Lupus (YA/TIDAK/TIDAK TAHU) Lupus (YA/TIDAK/TIDAK TAHU)
*Oret Yang Tidak Penting
(YA/TIDAK/TIDAK TAHU)