LEMBAR PENCATATAN HASIL PEMERIKSAAAN POSBIND

(BUKU REGISTER POSBINDU PTM )

TAHUN
NO RIWAYAT
RIWAYAT PTM
PENDAFT NO KTP NAMA UMUR L /P PTM
DIRI SENDIRI
ARAN KELUARGA
KSAAAN POSBINDU PTM
NDU PTM )

KAMPUNG :
KEBIASAAN MEROKOK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TAHUN : KAMPUNG :

NO. KEBIASAAN KURANG AKTIFITAS FISIK (KERJA/OLAH RAGA) APAKAH MAKAN

PDFT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3

TAHUN : KAMPUNG :

NO. KEBIASAAN KOMSUMSI MAKANAN BER ALKOHOL TE

PDFT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
TAHUN : KAMPUNG :

NO. INDEKS MASA TUBUH (IMT) / Kg/m2

PDFT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
TAHUN : KAMPUNG :

NO. UJI FUNGSI PARU SEDERHANA (LITER / DETIK) / APE KADAR GUL
PDFT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
TAHUN : KAMPUNG :

NO. CHOLESTEROL TOTAL (mg/dl) BE

PDFT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3

TAHUN : KAMPUNG :

NO. TRIGLISERIDA (mg/dl) IV

PDFT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
AMPUNG :
APAKAH MAKAN SAYURAN DAN BUAH < 5 PORSI /HARI
4 5 6 7 8 9 10 11 12

AMPUNG :

TEKANAN DARAH ( mmHg )

4 5 6 7 8 9 10 11 12
AMPUNG :
LINGKAR PERUT
4 5 6 7 8 9 10 11 12
AMPUNG :
KADAR GULA DARAH SEWAKTU / GDS (mg/dl)
4 5 6 7 8 9 10 11 12
AMPUNG :
BENJOLAN PADA PAYU DARA
4 5 6 7 8 9 10 11 12

AMPUNG :
I V A ( UNTUK PEREMPUAN )
4 5 6 7 8 9 10 11 12