1

LEMBAR PENCATATAN HASIL PEMERIKSAAN POSBINDU PTM

TAHUN : ………………………….

NO
PDFTR
NOMOR KTP NAMA UMUR L/P RIWAYAT
PTM
RIWAYAT PTM TEKANAN DARAH (mmHg )

KELUARGA DIRI SENDIRI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 2
TAHUN : ………………………………

NO INDEKS MASA TUBUH / IMT (Kg / M2) LINGKAR PERUT ( CM )

PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 3

TAHUN : ………………………………

NO KADAR GULA DARAH SEWAKTU / GDS (mg/dl) CHOLESTEROL / KOLESTEROL TOTAL ( mg/dl )
PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 4
TAHUN : ………………………………

NO UJI FUNGSI PARU SEDERHANA (Liter/Detik) / APE BENJOLAN PADA PAYU DARA
PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 5
TAHUN : ………………………………

NO TRIGLISERIDA (mg / dl ) IVA ( UNTUK PEREMPUAN )

PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 6
TAHUN : ………………………………

NO KEBIASAAN MEROKOK KEBIASAAN KOMSUMSI MAKANAN BER ALKOHOL

PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 7
TAHUN :…………………………………………..

NO KEBIASAAN KURANG AKTIFITAS FISIK ( KERJA/OLAH RAGA) APAKAH MAKAN SAYUR DAN BUAH < 5 PORSI / HARI
PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 8
TAHUN :………………………………………..

NO POLS SP-O2
PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12