1

LEMBAR PENCATATAN HASIL PEMERIKSAAN POSBINDU PTM

( BUKU REGISTER POSBINDU PTM )
TAHUN : …………………………. KAMPUNG : .................................................................

NO
PDFTR
NOMOR KTP NAMA UMUR L/P RIWAYAT
PTM
RIWAYAT PTM KEBIASAAN MEROKOK

KELUARGA DIRI SENDIRI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 2
TAHUN :………………………………………….. KAMPUNG : ............................................................................

NO KEBIASAAN KURANG AKTIFITAS FISIK ( KERJA/OLAH RAGA) APAKAH MAKAN SAYUR DAN BUAH < 5 PORSI / HARI
PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 3
TAHUN :……………………………………….. KAMPUNG : .................................................................

NO KEBIASAAN KOMSUMSI MAKANAN BER ALKOHOL TEKANAN DARAH (mmHg )

PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 4
TAHUN : ………………………………. KAMPUNG : .......................................................................

NO INDEKS MASA TUBUH / IMT (Kg / M2) LINGKAR PERUT (Cm )

PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 5
TAHUN : ……………………………… KAMPUNG : ....................................................................

NO UJI FUNGSI PARU SEDERHANA (Liter/Detik) / APE KADAR GULA DARAH SEWAKTU / GDS (mg/dl)
PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 6
TAHUN : ……………………………… KAMPUNG : ............................................................................

NO CHOLESTEROL / KOLESTEROL TOTAL ( mg/dl ) BENJOLAN PADA PAYU DARA

PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 7
TAHUN : ……………………………… KAMPUNG : .........................................................................

NO TRIGLISERIDA (mg / dl ) IVA ( UNTUK PEREMPUAN )

PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 8
TAHUN : ……………………………… KAMPUNG : ...............................................................

NO NADI / POLS SP – O2
PDFTR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12