CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : ................................................................ KRITERIA RUMAH : Layak Huni/Tidak Layak Huni
ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA : ................................................................ JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah : ..........Buah
TAHUN : ................................................................ SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tidak

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS L/P TEMPAT LAHIR TGL/BL/TH LAHIR/UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASAWISMA : ..................................................................................
RT : ..................................................................................
RW : ..................................................................................
DESA/KELURAHAN : ..................................................................................
TAHUN : ..................................................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK TOTAL BALITA

PUS WUS IBU HAMIL IBU MENYUSUI LANSIA 3 BUTA BERKEBUTUHAN KHUSUS

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH
 DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber Kepala Keluarga/Kader)

Dasa wisma ....................................................................

RT ............. RW ..................... Dusun/Lingkungan ...................
Desa/Kel .............................. Kec...........................................
Kab/Kota ............................... Prov .........................................

Nama Kepala Rumah Tangga ..................................

Jumlah Anggota Keluarga : ................................................. Orang
Laki-laki .......................................orang
Perempuan ................ .................orang
1. Jumlah KK : …......................... KK
2. Jumlah :
a) Balita............anak ; b) PUS............pasang ; c) WUS...........orang ; d) 3 buta ................0rang ; e) Ibu Hamil ....................orang
f) Ibu Menyusui ...............orang ; g) Lansia................orang

STATUS DLM STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL.LAHIUR/

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA PERKAWINAN UMUR
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ..........................................................

Nama Kepala

Rumah Tangga : ..........................................................

1. No. Regrestasi : 3310..KEC..DES..TAHUNPENDATAAN..01

2. No. KTP/NIK : ..........................................................

3. Nama : ..........................................................

4. Jabatan : ..........................................................

5. Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan

6. Tempat Lahir : ..........................................................

7. Tgl Lahir/Umur : ............../........................./...................Umur .................Tahun

8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda

9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga KK atau anggota keluarga

10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha

Khonghuchu Kepercayaan Lain......................

11. Alamat : ..........................................................

Status Tinggal...........................(mukim,Perantau asal ........................., merantau ke .....................)

Desa / Kel / Sejenis ......................................... Kec. .........................................................

Kab/Kota ........................................................ Prov. .......................................................

12. Pendidikan : Tidak tamat SD SD/MI SMP/Sederajat

SMU/SMK/Sederajat

Diploma S1 S2 S3

13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha

PNS TNI/POLRI Lainnya

14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Akseptor KB ..........................

15. Aktif dalam Kegiatan

Posyandu : Ya Tidak Frekuensi/Volume : .........................kali

16. Mengikuti Program

Bina Keluarga Balita : Ya Tidak

17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak (diisi khusus KK)

18. Mengikuti

Kelompok Belajar : Ya Tidak

Jenis : Paket A Paket B Paket C KF

19. Mengikuti PAUD/

Sejenis : Ya Tidak

20. Ikut dalam

kegiatan koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi

 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA :

KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN / LINGKUNGAN :
DESA / KELURAHAN :

BULAN :.................................
TAHUN :.................................
CATATAN KELAHIRAN
STATUS
(HAMIL/

TGL.LAHIR
NO NAMA IBU NAMA SUAMI AKTE KELAHIRAN
MAELAHIRKAN/ JENIS KELAMIN
NIFAS) NAMA BAYI
L P ADA TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT : ..................................................................................
RW : ..................................................................................
DESA/KELURAHAN : ..................................................................................
TAHUN : ..................................................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA DASA WISMA JML KRT JML KK TOTAL BALITA IBU BERKEBUT
PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA UHAN
MENYUSUI KHUSUS
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

MENUR 1
MENUR 2
MENUR 3

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : .............................................................
TAHUN : .............................................................

RT/RW/DUS/ LING : .............................................

DESA / KELURAHAN : .............................................
KECAMATAN : .............................................
KAB / KOTA : .............................................
PROVINSI : .............................................

JUMLAH BAYI JML. BALITA

JUMLAH IBU
NO NAMA KELOMPOK DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA JUMLAH MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KURANGMEMILIKI TMPMEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON PEMANFAATAN
INDUSTRIKESEHATAN
KETERANGAN
SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K
SEHATPEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS TANAH PEKARANGN
RMH TANGGA
LINGKUNGAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/673666020.xlsx RW
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : .............................................................
TAHUN : .............................................................

RW/DUS/ LING : .............................................

DESA / KELURAHAN : .............................................
KECAMATAN : .............................................
KAB / KOTA : .............................................
PROVINSI : .............................................

JUMLAH BAYI JML. BALITA

JUMLAH IBU
NO NOMOR RT JUMLAH LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DASA WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH