Nama Sekolah : ………………….

Desa/Kelurahan : ………………….
Kecamatan : ………………….
Provinsi : ………………….
Sumber Dana : DANA BOS

RINCIAN PERHITUNGAN
PROGRAM
KODE REKENING KEGIATAN URAIAN
SNP HARGA
VOLUME SATUAN
SATUAN

1 2 3 4 5 6

Mengetahui, Menyetujui,
Komite Sekolah Kepala Satdik ............,

...................... ......................................
NIP. ..............................
JUMLAH JUMLAH JUMLAH TAHAP
BOS BOS BOS
REGULER AFIRMASI KINERJA
(Rp) (Rp) (Rp) I II III

7 8 9 10 11 12

......................., .....................
Bendahara Dana BOS,

................................
NIP. ........................
 BUKU KAS UMUM
Bulan : ............................................
Nama Sekolah : ............................................
Desa/Kelurahan : ............................................
Kecamatan : ............................................
Kabupaten : ............................................
Provinsi : ............................................

KODE NOMOR
NO TANGGAL URAIAN
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
dst...
JUMLAH

Saldo BKU Bulan................................Sebesar...........................)

Terdiri dari : .................
Saldo Tunai : .................
Saldo Bank : .................

Mengetahui,
Kepala SMK/SMA/SLB.................

(....................................................)
NIP.
UMUM

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

6 7 8

...................,.................2020

Bendahara Dana BOS,

(..........................................................)
NIP.
 BUKU PEMBANTU KAS
Bulan : ............................................
Nama Sekolah : ............................................
Desa/Kelurahan : ............................................
Kecamatan : ............................................
Kabupaten : ............................................
Provinsi : ............................................

KODE NOMOR
NO TANGGAL URAIAN
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
dst...
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala SMK/SMA/SLB.................

(...............................................)
NIP.
NTU KAS

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

6 7 8

................,.................2020

Bendahara Dana BOS,

(..........................................................)
NIP.
 BUKU PEMBANTU KAS
Bulan : ............................................
Nama Sekolah : ............................................
Desa/Kelurahan : ............................................
Kecamatan : ............................................
Kabupaten : ............................................
Provinsi : ............................................

KODE NOMOR
NO TANGGAL URAIAN
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
dst...
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala SMK/SMA/SLB.................

(................................................)
NIP.
NTU KAS

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

6 7 8

..................,.................2020

Bendahara Dana BOS,

(..........................................................)
NIP.
 BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan : ............................................
Nama Sekolah : ............................................
Desa/Kelurahan : ............................................
Kecamatan : ............................................
Kabupaten : ............................................
Provinsi : ............................................

KODE NOMOR
NO TANGGAL URAIAN
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
dst...
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala SMK/SMA/SLB.................

(................................................)
NIP.
TU PAJAK

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

6 7 8

..................,.................2020

Bendahara Dana BOS,

(..........................................................)
NIP.
 BUKU PEMBANTU RINCIAN OBJEK BELA
Bulan : ............................................
Nama Sekolah : ............................................
Desa/Kelurahan : ............................................
Kecamatan : ............................................
Kabupaten : ............................................
Provinsi : ............................................

KODE NOMOR
NO TANGGAL URAIAN
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
dst...
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala SMK/SMA/SLB.................

(................................................)
NIP.
AN OBJEK BELANJA

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

6 7 8

..................,.................2020

Bendahara Dana BOS,

(..........................................................)
NIP.
 LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA BOS SETIAP SEMESTER

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk
semester ..................1) tahun ..............2) sebagai berikut :

Realisasi s/d Realisasi Jumlah realisasi

Jumlah
No Uraian Semester Semester ini s/d Semester ini
Anggaran (Rp)
sebelumnya (Rp) (Rp) (Rp)

Penerimaan ...................*)
* BOS Reguler
* Bos Afirmasi
* Bos Kinerja
Jumlah

Pengeluaran
a. Belanja Pegawai ...................*)
* Bos Reguler
b. Belanja Barang dan ...................*)
Jasa
* BOS Reguler
* Bos Afirmasi
* Bos Kinerja
c. Belanja Modal ...................*)
1) Belanja Modal ...................*)
Peralatan dan Mesin
* BOS Reguler
* Bos Afirmasi
* Bos Kinerja
2) Belanja Modal Aset ...................*)
tetap Lainnya
* Bos Reguler
3) Belanja Modal ...................*)
Gedung dan Bangunan
* Bos Reguler

Jumlah

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang
ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bertanggung
jawab atas kebenarannya .

Demikian lapaoran realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..........., tanggal .............
Kepala Satdik ...............4)

......................................
NIP. .................................
AP SEMESTER

Selisih/Kurang
(Rp)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : ………………………………………..

1. Nama Satuan Pendidikan :

2. Kode Organisasi :
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenar realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS se
kebenaran perhitungan dan setoran Pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana B
pada Tahap I Tahun anggaran 2020, dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Rp.

B. Penerimaan Dana BOS ;
1. Tahap I Rp.
2. Tahap II Rp.
3. Tahap III Rp.
Jumlah Rp.

C. Pengeluaran Dana BOS;

1. Jenis Belanja Pegawai Rp.
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp.
3. Jenis Belanja Modal Rp.
Jumlah Rp.

D. Sisa Dana BOS ( A + B - C ); Rp.

Terdiri atas;

1. Sisa KAS Tunai Rp.

2. Sisa di Bank Rp.

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdimen Negeri/Satdiksus
Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundan
undangan Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara sa
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasa
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
GUNG JAWAB MUTLAK
……………………..

bertanggung jawab secara

n dan pengeluaran Dana BOS serta
pungut atas penggunaan Dana BOS
bagai berikut :

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-

Satdimen Negeri/Satdiksus
iksaan sesuai peraturan perundang -
mengakibatkan kerugian negara saya
ud sesuai kewenangan saya berdasarkan

..............,.................2020

KEPALA SATUAN PENDIDIKAN

SMK/SMA/SLB.......................

(...........................................)
NIP.
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG MILIK DAERAH DARI DANA BOS SATDIK NEGERI

Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

HARGA SATUAN
NO. NAMA BARANG MILIK DAERAH JUMLAH UNIT
(Rp)
1 2 3 4
1
2
3
4
dst..

Mengetahui, .................., ................

Kepala Satdik Negeri.............. Bendahara Dana BOS

..................................... ...........................
NIP. ................ NIP. ..........
OS SATDIK NEGERI

JUMLAH (Rp)

..............., ................
endahara Dana BOS

...........................
NIP. ..........
 LAPORAN REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS SETIAP TAHAP PENYA

Tahap,..........) Tahun,......................)
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

KOMPONEN PENGGUNAAN DANA

(a) (b) (c)
NO PROGRAM KEGIATAN Kegiatan
Pengembangan
PPDB Pengembangan dan
Perpustakaan
Ekstrakurikuler
1 2 3 4 5
Pengembangan Kompetensi
1.1
Lulusan

1.2 Pengembangan Standar Isi

Pengembangan Standar
1.3
Kelulusan

Pengembangan Pendidik dan

1.4
Tenaga Kependidikan

Pengembangan Sarana dan

1.5
Prasarana Sekolah

Pengembangan Standar
1.6
Pengelolaan

Pengembangan Standar
1.7
Pembiayaan

Pengembangan dan
1.8
Implementasi Sistem Penilaian

Mengetahui,
Kepala Satdik .................,
...........................
NIP. ..............
SETIAP TAHAP PENYALURAN

ENGGUNAAN DANA
(d) (e) (f) (g)

dst.. dst.. dst.. dst..

6 7 8 9

...................., ......................
Bendahara Dana BOS,
............................
NIP. ..............
REKAP REKONSILASI BOS REGULER TAHUN 2020
SMK............................
TAHAP : ..................

SALDO AWAL PENAMBAHAN

ALOKASI ALOKASI ALOKASI BUNGA
NO NAMA SEKOLAH KABUPATEN DANA DANA DANA
BANK TUNAI BANK/JA
BOS BOS BOS SA GIRO
REGULER AFIRMASI KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

JUMLAH

KEPALA SEKOLAH

...................
NIP.
AN PENGURANGAN
SALDO AKHIR
POTONG BELANJA BELANJA BARANG DAN JASA BELANJA MODAL
AN DAN PEGAWAI SETORAN
PUNGUT BOS BOS BOS BOS BOS BOS BOS PAJAK
AN PAJAK BANK
REGULER REGULER AFIRMASI KINERJA REGULER AFIRMASI KINERJA
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

BENDAHARA

..................
NIP
SALDO AKHIR

TUNAI

(20)
LAMPIRAN SP2B REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PENERIMAAN
DAN BELANJA DANA BOS TAHAP .............

PENERIMAAN

NO NAMA SEKOLAH KABUPATEN SALDO TOTAL

PENERIMAAN
AWAL PENERIMAAN

KEPALA SEKOLAH
SMK...............

NAMA
NI
 BELANJA
SALDO
BELANJA BELANJA BELANJA TOTAL BELANJA
AKHIR
PEGAWAI BARANG DAN MODAL
JASA

BENDAHARA

NAMA
NIP