KOP PERSAMBI KABUPATEN/KOTA

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ...............................................

Dasar : Undangan Refresh Wasit Sambo 2022 Nomor : 017/PERSAMBI-KALSEL/VII/2022

PENGURUS PROVINSI PERKUMPULAN SAMBO INDONESIA KALIMANTAN
SELATAN DI KOTA BANJARMASIN TANGGAL ....................

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA ASAL DAERAH JABATAN

1.

2.

3.

4.

5.

Untuk : Mengikuti Refresh Wasit Sambo 2022 Nomor : 017/PERSAMBI-KALSEL/VII/2022

PENGURUS PROVINSI PERKUMPULAN SAMBO INDONESIA KALIMANTAN
SELATAN DI KOTA BANJARMASIN TANGGAL ....................

Ditetapkan : di ....................
Pada tanggal : .....................

PENGKAB/KOT ..........................................
KETUA,

.................................................
Nama / Tandatangan
 BIODATA
PESERTA REFRESH WASIT SAMBO
SE- KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2022

1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………

2. TEMPAT/TGL LAHIR : …………………………………………………………………

3. CABANG OLAHRAGA : …………………………………………………………………

4. JABATAN : …………………………………………………………………

5. ALAMAT : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

6. NO. TELP / HP : …………………………………………………………………

7. UKURAN BAJU : …………………………………………………………………

8. UKURAN CELANA : …………………………………………………………………

……………………., .... JULI 2022

Pas Photo

4x6
( …………………………. )
Warna
Nama / Tandatangan
( 2 Lbr)