...................., ........ .........................

2021

Kepada Yth.
Direktur HCIR & ESGS
Di tempat

Perihal: Surat Izin Cuti Perjalanan Keluar Kota

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................
NRP : ........................................................
Department / Bagian : ........................................................
Divisi / Area : ........................................................
Posisi kerja / Jabatan : ........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan persetujuan melakukan perjalanan keluar kota untuk keperluan
...................................................................., menuju ........................................ dari tanggal .....................
sd ........................
Bersamaan dengan permohonan ini, saya lampirkan rincian rencana perjalanan (itinerary) dan
berkomitmen untuk menerapkan protokol kesehatan dan menjalankan seluruh pemeriksaan kesehatan
yang ditetapkan pemerintah dan perusahaan. Apabila saya lalai dan/atau terbukti melanggar penerapan
protokol kesehatan yang dinilai dapat merugikan perusahaan, maka saya bersedia untuk bertanggung
jawab dan menerima sanksi dari perusahaan.

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk mendapatkan persetujuan dari Bapak.
Atas perhatian yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( .......................... )
Karyawan Ybs

KOLOM PERSETUJUAN

Menyetujui Menyetujui Menyetujui Menyetujui

(Jerry Poerwoko) (..................................) (................................) (...............................)

HCIR&ESGS Director Director in Charge ADH/BM/SM SPV/Dept. Head
 ITINERARY CUTI dan PERJALANAN LUAR KOTA
Hari Tanggal Deskripsi Perjalanan Waktu Status

Hormat Saya,

(..................................)
Karyawan ybs
 SURAT PERMOHONAN CUTI KARYAWAN
(Pada Masa Pandemi Covid-19)

Nama Karywan : .................................................................................

NRP : .................................................................................
Tanggal Mulai Bekerja : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Area Kerja : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

hendak mengajukan permohonan cuti sebagai berikut :

Tanggal : .......................................................... s/d..........................................................

Keperluan : ..........................................................................................................................

Catatan:

Jatah Cuti Sisa Cuti

No Jenis Cuti Periode Periode Jumlah Diambil Periode Periode Total
1 Cuti Site
2 Cuti Tahunan
3 Cuti Besar

Jakarta,..................................................2021

Direktur HCIR & ADH/BM/SM SPV/Dept Head Pemohon

ESGS