Pada Hari ......... Tanggal ......... Bulan ......... Tahun ......... Selaku Kepala Sekolah yang
bertanggung jawab terhadap pengusulan BOSDA Bulan Januari s/d Juli Tahun Anggaran
2022/2023:
Nama : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Unit Kerja : .............................................................................
Alamat Sekolah : .............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Pengusulan BOSDA di Unit Kerja yang saya pimpin benar-
benar melaksanakan tugasnya dengan baik, maka dari itu saya selaku pimpinan mengusulkan
nama dibawah ini :
Nama : .............................................................................
Sekolah Induk : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
TMT : .............................................................................
Masa Kerja : .............................................................................
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia menanggung segala konsekuensi
yang timbul. Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
( .......................................... ) ( .......................................... )