SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : ........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................
Ijazah terakhir : ........................................................................................
Jurusan : ........................................................................................
NUPTK : ........................................................................................
NPK : ........................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................
: ........................................................................................

B. Data Penugasan (satminkal)

Nama RA/Madrasah : ........................................................................................
Alamat RA/Madrasah : ........................................................................................
Mapel Yang Diampu : ........................................................................................
Jumlah Beban Mengajar : ..................... jam
Tugas Tambahan (jika ada) : ........................................................................................
Masa Kerja : ..................... tahun ............ bulan

C. Mengajar di Tempat Lain (jika ada)

Nama RA/Madrasah/Sekolah : ........................................................................................
Alamat RA/Madrasah/Sekolah : ........................................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : ........................................................................................
Jam Pelajaran per minggu : ..................... jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Belum lulus sertifikasi Guru;
2. Memiliki Nomor PTK Kementerian Agama (NPK) dan/atau Nomor Unik Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (NUPTK) dan terdaftar di program SIMPATIKA;
3. Memenuhi Kualifikasi Akademik S-1 atau D-IV;
4. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah tersebut di atas pada semester genap
tahun pelajaran 2018/2019 dan semester ganjil tahun pelajaran 2019/2020 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya;
5. Tidak menerima bantuan sejenis yang bersumber dari DIPA Kementerian Agama;
6. Belum memasuki usia pensiun;
7. Tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain Madrasah Kementerian Agama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, termasuk mengembalikan Tunjangan yang telah saya terima.

................................., ......... Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

.................................................