Berdasarkan surat dari Gubernur Riau Provinsi Riau nomor : 400/Kesra/11911, tanggal 21

Juni 2023 perihal pokok surat diatas maka disampaikan sebagai berikut :

1.Untuk semua penerima Beasiswa Bidikmisi Bhakti Negeri, Prestasi dan Tahfiz Lanjutan
(Program S1/D4) agar melengkapi kembali persyaratan pencairan beasiswa yaitu:
a.Surat permohonan pencairan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani pemohon
diatas materai Rp. 10.000,- (format terlampir)
b. Curriculum Vitae (format terlampir)
c. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 warna
d. Fotocopi KTP dan KK wilayah Riau
e. Fotocopi KTM
f. Mempunyai IPK terakhir minimal S1/D4 Ilmu Sosial IPK 3.10 dan Ilmu Eksakta IPK
3.00 di buktikan dengan melampirkan fotocopy legalisir KHS Semester Ganjil TA.
2022/2023 dan KHS Semester Genap TA. 2022/2023
g. Surat Keterangan Aktif Kuliah Semester Ganjil TA. 2023/2024
h. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa / bantuan pendidikan dari pihak lain
bermaterai Rp. 10.000,- yang ditandatangani yang bersangkutan dan diketahui oleh
pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (format terlampir)
i. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir)
j. Surat pernyataan keabsahan data bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir)
k. Semua persyaratan discan dan dijadikan dalam 1 (satu) file PDF dengan format nama
file : NIM_NAMA.pdf.
l. File diunggah pada alamat : ‘
https://my.unri.ac.id/
FormIsianDataRegistrasiUlangPenerimaBeasiswaPemprovRiau2023UNR

Deadline registrasi ulang pada tanggal 25 Agustus 2023

COVER DATA DUKUNG

3 X 4 cm

BEASISWA PEMERINTAH PROVINSI RIAU LANJUTAN

TAHUN 2023

NAMA : ___________________________________________

NIM : ________________________________

FAKULTAS : ________________________________

PRODI : ________________________________

IPK Genap 22/23 : ________________________________

NOMOR HP : ________________________________
 LAMPIRAN
PERMOHONAN
Pekanbaru , .................... 2023

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi
Riau
di-
Pekanbaru
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas Riau, dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro Kesejahteraan Rakyat untuk
Tahun Akademik 2023/ 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa (IPK ) legalisir (Penerima Prestasi)
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
8. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
9. Pas Photo uk. 3x4 cm
10. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/Sederajat
(Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi dan Prestasi)
11. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai Rp.10.000,-
dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur Tahfidz)
12. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS Minimal Skor
5.5 (Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
13. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 3.25 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK
S2 3.30 (bagi Penerima Beasiswa S3)
14. Melampirkan Proposal Disertasi (bagi penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian
dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000
 ( ................................ )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2023
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Pemohon
Alumni dan Kerjasama
Materai
10.000

(……………………………….) (………………….……….)
 PAS PHOTO
WARNA
DATA PRIBADI MAHASISWA UK. 3 X 4

I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

B. Nama Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

C. Nama Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
2. SMP ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
3. SMA ................ KAB/ KOTA . . . . . . . . . . . . . . . .
4. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2023
Yang membuat,

( ......................................... )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
NIM :
Alamat :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pekanbaru, 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(……………………………………)