PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI

Persyaratan Umum
1. Untuk Mahasiswa Program Studi S1 Reguler A, Angkatan 2021
2. Surat Permohonan kepada Gubernur Riau cq Biro Kesejahteraan Rakyat Provisinsi
Riau (terlampir)
3. Biodata Penerima Beasiswa / Curriculum Vitae (terlampir)
4. Fotokopi KTP Calon Mahasiswa (Mahasiswa merupakan Penduduk tetap Provinsi Riau)
5. Fotokopi KTP Orang Tua (Orang Tua merupakan Penduduk tetap Provinsi Riau)
6. Fotokopi Kartu Keluarga (Provinsi Riau)
7. Surat Keterangan tidak menerima beasiswa dari pihak lain (terlampir) materai
Rp.10.000
8. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (terlampir) materai Rp.10.000
9. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
10. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
11. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir
12. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli (ditanda tangan dan cap basah)
13. Trasnkrip Nilai (IPK 3.10 untuk ilmu sosial dan IPK 3.00 untuk ilmu eksakta).
14. Pas Photo Terbaruukuran 3X4 sebanyak 2 (dua) lembar (latar merah).
15. Seluruh persyaratan di ketik dan di print di kertas F4 dan dimasukkan di map warna
hijau disusun sesuai urutan persyaratan.
16. Setelah seluruh persyatan lengkap, scan berkas tersebut dan jadikan PDF gabungan
serta upload di beasiswa.umri.ac.id dengan cara log in sama seperti siam.umri.ac.id.
 Pekanbaru , .................... 2022

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas Muhammadiyah Riau, dengan ini Saya mengajukan

permohonan untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemprov. Riau melalui Biro Kesejahteraan
Rakyat untuk Tahun Akademik 2022/ 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
3. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
4. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
5. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
6. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
7. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
9. Transkrip Nilai dilegalisir
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga
lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pekanbaru, .....................2022

Mengetahui,
Dekan Pemohon
Materai
10.000

(……………………………….) (………………….……….)
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI :........................................
Pada Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari
Pemerintah Provinsi Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan
beasiswa yang sudah diterima ke Pemerintah Provinsi Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang
berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
RIAU atau dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari
Yang telah ditetapkan maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) maka biaya
pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa

mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan
pagu anggaran beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau serta peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi
Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan
NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 10.000

_____________________ _____________________
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) : Universitas Muhammadiyah Riau
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah :...................................
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

B. Nama Ibu :...................................

Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

C. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA ................
2. SMP ................ KAB/ KOTA ................
3. SMA ................ KAB/ KOTA ................
4. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. .......................................................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

Pekanbaru, 2022
Yang membuat,

( ................................ )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status :
Program Studi :
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
NIM :
Alamat :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 2022
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau
ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pekanbaru, …………… 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(……………………………………)