LAMPIRAN PERMOHONAN

(CONTOH) Pekanbaru , .................... 2023

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Merrrina Ulfa
Tempat, tanggal lahir : Rantau Bais, 21 Oktober 2004
Alamat : Rokan Hilir, Rantau Bais
Perguruan Tinggi : UIN Suska Riau
Nomor Induk Mahasiswa : 12210321578
Fakultas /Program Studi : Tarbiyah dan Keguruan / Manajemen Pendidikan Islam

Sebagai mahasiswa di Universitas Islam Negri Sultan Syarif Kasim, dengan ini Saya
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui
Biro Kesejahteraan Rakyat untuk Tahun Akademik 2023/ 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) legalisir
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
11. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/SMK
Sederajat (Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi)
12. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai
Rp.10.000,- dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur
Tahfidz)
13. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS Minimal Skor
5.5 ( Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
14. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK S2
(bagi Penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Merrina Ulfa

Tempat/ Tgl. Lahir : Rantau Bais, 21 Oktober 2004

Alamat : Rokan Hilir, Rantau Bais

Prodi/ Perguruan Tinggi : Manajemen Pendidikan Islam

Nomor Induk Mahasiswa : 12210321578

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga
lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2023

Mengetahui,
Perguruan Tinggi Pemohon

Materai
10.000
(……………………………….) (………………….……….)
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Merrina ulfa . . . .
....................................
Tempat/ Tgl. Lahir :Rantau Bais,21 oktober 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. Alamat :Rokan hilir,rantau bais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........
Diterima PRODI :Manajemen Pendidikan islam
........................................
Pada Perguruan Tinggi :Uin Suska Riau
........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari
Pemerintah Provinsi Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan
beasiswa yang sudah diterima ke Pemerintah Provinsi Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada
UNIVERSITAS ISLAM NEGRI SULTAN SYARIF KASIM
4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang
berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS ISLAM NEGRI
SULTAN SYARIF KASIM atau dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah
Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari
Yang telah ditetapkan maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6
(D3) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa

mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan
pagu anggaran beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau serta peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi
Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan
NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 10.000

_____________________ _____________________
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama : Merrina Ulfa
Jenis Kelamin : Perempuan
No KTP/ NIK : 1407036110040001
Tempat/ Tgl Lahir :Rantau Bais,21 Oktober 2004
Agama :Islam
Nama Perguruan Tinggi (PT) : UIN Suska Riau
Tahun Masuk PT : 2022
Fakultas/ Program Studi :Tarbiyah dan Keguruan/Manajemen Pendidikan Islam
Nomor Induk Mahasiswa/NIM : 12210321578
No. Handphone : 082172727842
Alamat e-mail : merinaulfa892@gmail.com

Alamat di tempat Kuliah :Kubang Raya,jln.suka makmur

Alamat di Prov Riau : Rokan Hilir,Rantau Bais

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah : Yardi
B. Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Rantau Bais, jln. Pemda

No. Handphone :082172727842

C. Nama Ibu : Nova Helin

D. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Rokan Hilir, Rantau Bais
No. Handphone : 082172508000

E. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD 012 Rantau Bais Rokan Hilir / Rantau Bais
2. SMP Ponpes Al-Jauhar IKHD Bengkalis/ Duri
3. SMA Ponpes Al-Ihsan Kampar / Kubang jaya
4. KURSUS/KEAHLIAN Menari

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. lomba pidato bahasa inggris antar sekolah
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2023
Yang membuat,

( ................................ )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Merrina Ulfa

Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Bais, 21 Oktober 2004
Status : Mahasiswa
Program Studi : Manajemen Pendidikan Islam
Perguruan Tinggi : UIN Suska Riau
NIM : 12210321578
Alamat : Rokan Hilir, Rantau Bais

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Merrina Ulfa

NIK : 1407036110040001
NIM : 12210321578
Tempat/Tanggal Lahir : 21 Oktober
Alamat : Rokan Hilir, Rantau Bais
Perguruan Tinggi : UIN Suska Riau
Program Studi : Manajemen Pendidikan Islam
Semester : 3
No. Hp : 082172727842

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau
ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

……………, …………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
(……………………………………)