DARUL MUSYAWIRIN
Jl. Fatahillah No. 19 Hp. 08122222652 Weru Kabupaten Cirebon 45154
Yang bertanda tangan di bawa ini, Saya calon santri Pondok Pesantren Darul Musyawirin
Nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Setelah membaca dan menghayati peraturan dan tata tertib Pondok Pesantren Darul Musyawirin
dengan disaksikan oleh Orang Tua / Wali, Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa Saya
2. Bersedia menerima sanksi apabila Saya melanggar Peraturan dan Tata Tertib.
3. Akan melaksanakan tugas-tugas / kegiatan Pondok Pesantren dengan penuh tanggung jawab.
4. Tidak akan meninggalkan Pondok Pesantren Darul Musyawirin / pindah sebelum masa yang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, sebagai tanda bukti kesungguhan Saya untuk menjadi
Santri Pondok Pesantren Darul Musyawirin dengan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.
Cirebon, .............................................
Mengetahui / Menyetujui
(.............................................) (...........................................)