SURAT PERNYATAAN SANTRI

PONDOK PESANTREN BAITUL QUR’AN CIRATA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Kelas : SMP / SMA *)
Nama Orang tua / Wali :
Alamat Asal :

Setelah saya diterima sebagai santri Pondok Pesantren Baitul Qur’an Cirata, dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia mengikuti kegiatan pembinaan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren.
2. Bersedia bersungguh-sungguh mempelajari seluruh ilmu yang diajarkan di Pondok Pesantren.
3. Bersedia melaksanakan dan menaati peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren.
4. Bersedia melaksanakan dan menepati janji santri Pondok Pesantren.
5. Bersedia untuk saling menasehati dan beramal ma’ruf nahi munkar dengan sesama santri.
6. Bersedia menerima dengan ikhlas nasehat dan teguran yang diberikan oleh pimpinan,
ustadz/ustadzah, pegawai dan civitas akademika Pondok Pesantren.
7. Siap menerima sanksi yang diberikan oleh Pondok Pesantren akibat kelalaian saya dalam menaati
peraturan dan tata tertib Pondok Pesantren.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan melaksanakan
isi pernyataan ini.

……………………, ……- ………….. 2022

Mengetahui,
Orang Tua / Wali santri, Santri Baru

Materai
Rp.10.000,-

( ......................................... ) ( ......................................... )
Nama Jelas Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Dengan mengucapkan Bismillahirahmanirrahiim, kami yang bertandatangan dibawah ini

Nama Calon Santri :
Nama Orang Tua : Ayah Ibu
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk berkontribusi dan berpartisipasi aktif dalam pengembangan
pendidikan di Yayasan Baitul Qur’an Cirata :
1. Kami percaya dengan sistem pendidikan dan aturan yang berlaku di Baitul Qur’an Cirata serta
siap bekerjasama melaksanakannya.
2. Kami siap membangun komunikasi yang sehat dengan pihak-pihak terkait/lembaga untuk
memberikan rekomendasi tentang Baitul Qur’an Cirata.
3. Kami bersedia membantu untuk sponsorship dan fundraising Program-program Baitul Qur’an Cirata
kepada
 CSR Perusahaan/lembaga tempat kami bekerja
 ..........................................................
4. Kami Siap menunaikan kewajiban pembiayaan dan komitmen tambahan. Komitmen tambahan yang
dimaksud adalah :
1) Memenuhi kewajiban Daftar Ulang sebesar Rp. 19.000.000 dengan rincian untuk biaya SPP (Bulan
Juli), Uang Gedung dan Sarpras, Pembinaan SDM, Seragam, Buku, Sewa Ranjang, Lemari, Kasur,
dan Kegiatan Sekolah.
2) Program Donasi Wakaf :
a. Rp. 1.000.000,- c. Rp. 5.000.000,-
b. Rp. 3.000.000,- d. > Rp.5.000.000 = …………………
3) Program Hibah Sarana Dan Prasarana
Adalah program penyaluran dana atau barang yang dihibahkan untuk menunjang sarana dan
prasara Pesantren Baitul Qur’an Cirata.
 1 paket Laptop senilai Rp 6.000.000 untuk lab. komputer
 1 paket LCD projector senilai Rp 6.000.000 untuk dipasang di kelas
 1 paket AC 1 PK senilai Rp 5.000.000 untuk dipasang di kamar asrama
 Lainnya: Rp. …………………………….
NB : Jika kebutuhan Sarpras tersebut diatas sudah terpenuhi, maka Dana Program Hibah Sarpras akan di
pergunakan untuk pengadaan sarpras yang sedang dibutuhkan oleh pihak Baitul Qur’an Cirata.
Demikianlah komitmen yang Kami buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Kami siap
menerima sanksi apabila di kemudian hari terbukti kekeliruan yang sengaja Kami lakukan. Dan Allah
menjadi Saksi atas semua pernyataan Kami tersebut di atas.

……………., ………………………. 20….

Yang Membuat pernyataan,

Ayah. Ibu,

Materai
Rp.10.000,-

(Nama Jelas dan tanda tangan) (Nama Jelas dan tanda tangan)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI
PONDOK PESANTREN BAITUL QUR’AN CIRATA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Alamat lengkap :
Kel./Desa : Jl./Kp. No. RT. RW
Kab. : Prov.
Telp. Yang bisa
: /
dihubungi
HP. : E-mail

Setelah anak saya yang tersebut di bawah ini,

Nama : .................................................................................................
Dinyatakan lulus tes masuk Pondok Pesantren Baitul Qur’an Cirata, maka dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia untuk dididik dan dibina sesuai dengan Visi dan Misi Pondok Pesantren.
2. Bersedia mengikuti Program/kegiatan yang diselenggarakan oleh Pondok Pesantren untuk orang tua /wali
santri.
3. Bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan Pondok Pesantren menyangkut perkembangan anak saya
pada saat berada di Pondok dan memberikan bimbingan kepada anak saya ketika berada di rumah.
4. Bersedia memberikan masukan dan informasi yang menunjang perbaikan pengelolaan Pondok Pesantren.
5. Bersedia melunasi biaya pendidikan yang merupakan syarat Daftar Ulang pada masa daftar ulang (sesuai
Surat Pernyataan Komitmen & Kontribusi Orang Tua yang telah di Tanda tangani).
6. Menyetujui Pengembalian uang infaq gedung dan Pemotongan sebesar 70% dari biaya pendidikan
lainnya bila mengundurkan diri setelah masa daftar ulang selesai hingga masa mulai Usbu’ Ta’aruf.
7. Menyetujui biaya pendidikan tidak dikembalikan bila mengundurkan diri setelah memasuki masa belajar.
8. Bersedia membayar iuran (SPP) santri paling lambat tanggal 10 pada setiap bulannya.
9. Bersedia menyelesaikan semua administrasi pendidikan baik berupa keuangan maupun perlengkapan yang
dibutuhkan anak saya selama belajar di Pondok Pesantren Baitul Qur’an Cirata.
Bersedia menerima segala konsekuensi/sanksi dalam proses pendidikan anak saya yang diberikan oleh Pondok
Pesantren, berupa :
1. Skorsing, dengan tidak diperkenankan mengikuti KBM dalam masa tertentu,
2. Dikeluarkan dari Pondok Pesantren bila melakukan pelanggarannya berat.
3. Bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren berkaitan dengan
kelancaran proses pendidikan anak saya.
Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan melaksanakan isi
pernyataan ini.

..............................., ....-................ 2022

Orang Tua / Wali santri,

Materai
Rp.10.000,-

( ......................................... )
Nama Jelas