SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI 1 CIREBON

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ........................................................................................................(L / P )*

Asal Sekolah : ....................................................................................................................

Kompetensi Keahlian : ....................................................................................................................

Alamat Rumah Lengkap : ....................................................................................................................

.....................................................................................................................

No Telp/ Handphone : ....................................................................................................................

Rencana Setelah Lulus SMK : Bekerja/ Melanjutkan (Kuliah)/ Wirausaha *

Dengan ini menyatakan bersedia mentaati tata tertib yang berlaku di SMKN 1 Cirebon, dan akan mengikuti seluruh

Kegiatan Belajar dengan rajin, serta aktif mengikuti kegiatan ekstrakulikuler yang ada di SMKN 1 Cirebon.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani

tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani diatas materai dan diketahui orang tua/ wali sehingga

memiliki kekuatan hukum tetap.

Jika dikemudian hari melanggar isi pernyataan yang telah saya buat maka saya bersedia menerima sangsi dari sekolah

berupa :

1. Teguran lisan

2. Teguran tertulis

3. Dikembalikan pada orang tua (dikeluarkan)

Cirebon, ...............................2021

Mengetahui Pembuat Pernyataan

Orang tua/ Wali * Peserta Didik baru

tempel
Materai Rp. 10.000,-

................................................... .....................................................
Nama lengkap & ditandatangani Nama lengkap & ditandatangani

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 1 CIREBON
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ....................................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................................

Alamat Rumah Lengkap : ....................................................................................................................

.....................................................................................................................

No Telp/ Handphone : ....................................................................................................................

Selaku Orang tua / Wali * peserta didik baru :

Nama : ...................................................................................................................

Asal Sekolah : ....................................................................................................................

Kompetensi Keahlian : ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia :

1. Mendukung semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMKN 1 Cirebon

2. Mendukung seluruh kegiatan yang dilaksanakan oleh SMKN 1 Cirebon demi kemajuan pendidikan putra

putri saya.

3. Memenuhi semua kewajiban selaku orang tua/ wali peserta didik sesuai dengan ketetapan dan kesepakatan.

4. Tidak menuntut pihak sekolah atas pemberian sangsi edukatif yang diberikan oleh pihak sekolah kepada

putra-putri saya dan menyelesaikan permasalahan yang terjadi secara kekeluargaan.

5. Menjalin komunikasi yang baik dengan pihak sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani

tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani diatas materai sehingga memiliki kekuatan hukum tetap.

Cirebon, ...............................2021

Pembuat Pernyataan
Orang Tua/ Wali *

tempel
Materai Rp. 10.000,-

.....................................................
Nama lengkap & ditandatangani

*) Coret yang tidak perlu