SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua /Wali : ........................................................
Umur Orang Tua /Wali : ........................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : .........................................................
Alamat Orang Tua /Wali : .........................................................
Telepon/HP Orang Tua/Wali : .........................................................
Hubungan Keluarga dengan Peserta Didik : .........................................................

MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik :
Nama Peserta Didik : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Kelas : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Alamat : ........................................................

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Test IQ Peserta Didik
Baru Tahun Pelajaran 2021/2022 secara tatap muka di Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Labuhanbatu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Rantauprapat, Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

(.......................................................)
 INFORMASI JADWAL TEST IQ

MAN LABUHANBATU TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Diberitahukan Kepada seluruh Siswa/I baru Madrasah Aliyah Negeri ( MAN ) Labuhanbatu
bahwa Test IQ dilaksanakan pada Hari Sabtu, Tanggal 17 Juli 2021, Adapun Jadwal kelas
sementara dan daftar nama siswa yang telah ditentukan sebagai berikut :

NO KELAS GELOMBANG WAKTU

1 XA–XD I 08.00 – 10.00 Wib

2 XE–XH II 10.00 – 12.00 Wib

NB :

 HADIR 15 MENIT SEBELUM DI MULAI KEGIATAN

 MENGENAKAN PAKAIAN MUSLIM/MUSLIMAH

 MENJALANKAN PROTOKOL KESEHATAN ( WAJIB MENGGUNAKAN MASKER )

 MEMBAWA SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANGTUA DI ATAS UNTUK

MENGIKUTI TEST IQ PESERTA DIDIK BARU TP. 2021/2022 PADA TANGGAL 17

JULI 2021.