Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Orang Tua /Wali : ........................................................
Umur Orang Tua /Wali : ........................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : .........................................................
Alamat Orang Tua /Wali : .........................................................
Telepon/HP Orang Tua/Wali : .........................................................
Hubungan Keluarga dengan Peserta Didik : .........................................................
MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik :
Nama Peserta Didik : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Kelas : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Alamat : ........................................................
Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Ujian Madrasah secara tatap muka Tahun
Pelajaran 2020/2021 di Madrasah Aliyah Negeri ( MAN ) Labuhanbatu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Rantauprapat, Maret 2021


Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

(.......................................................)

Anda mungkin juga menyukai