Nama Orang Tua /Wali : ........................................................ Umur Orang Tua /Wali : ........................................................ Pekerjaan Orang Tua/Wali : ......................................................... Alamat Orang Tua /Wali : ......................................................... Telepon/HP Orang Tua/Wali : ......................................................... Hubungan Keluarga dengan Peserta Didik : ......................................................... MENYATAKAN Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik : Nama Peserta Didik : ........................................................ Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................ Kelas : ........................................................ Jenis Kelamin : ........................................................ Alamat : ........................................................ Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Ujian Madrasah secara tatap muka Tahun Pelajaran 2020/2021 di Madrasah Aliyah Negeri ( MAN ) Labuhanbatu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.