SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir :............................................................................
Agama :...........................................................................
Kelas/Kompetensi Keahlian : ..........................................................................
Nama Orang Tua/Wali :..........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Dengan sungguh sungguh dan penuh kesadaran Menyatakan, bahwa selama mengikuti Praktek
Kerja Lapangan (PKL), saya :
1. Akan menjalankan dengan disiplin
2. Akan melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
4. Sanggup mentaati segala peraturan sekolah dan DU/DI
5. Tidak merokok, tidak memakai make-up berlebihan, tidak meminum minuman keras, tidak
memakai atau menggunakan NARKOBA
6. Tidak melakukan kerusakan atau pencurian yang menyebabkan kerugian peserta PKL yang
lain ataupun DU/DI
7. Menjalankan syariat agama sesuai dengan keyakinan saya

Apabila saya tidak mentaati hal tersebut diatas dan atau dikeluarkan dari DU/DI selama PKL, maka
saya sanggup menerima sanksi yaitu :
1. Saya dan Orang tua/Wali bertanggung jawab mengganti segala kerusakan dan kerugian
DU/DI akibat karena kelalaian saya saat melaksanakan PKL di Lokasi DU/DI
2. Saya bersedia mengundurkan diri dari sekolah dan tidak akan menuntut pihak sekolah
karena menerima sanksi ini.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan diketahui oleh orang tua/Wali
saya, semoga surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arse, Desember 2022

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

(............................................) (...................................................)

SMK NEGERI 1 ARSE JLN. SIMANGAMBAT KM 11 ARSE NAULI

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Adalah Orang Tua/ Wali dari Siswa/siswi :

Nama : .................................................................................
Kompetensi Keahlian : .................................................................................
Kelas : .................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak keberatan bila anak saya mengikuti Program
SMK Negeri 1 Arse Yaitu Praktek kerja Lapangan (PKL) pada semester IV (empat) Tahun
Pelajaran 2022/2023 dan apabila selama pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) anak saya :
1. Mengalami kecelakaan karena kelalaiannya sendiri, yang mengakibatkan anggota tubuh
cacat, meninggal dunia, terpapaar Covid-19, maka saya pihak orang tua/Wali tidak akan
menuntut pihak sekolah maupun DU/DI (Instansi ) Tempat anak saya PKL.
2. Melakukan pelanggaran Disiplin/Norma Kesopanan/ Norma Agama, tidak keberatan bila
kepada anak saya diberi sanksi sesuai dengan peraturan sekolah.
3. Saya akan ikut serta memantau anak saya selama melaksanakan PKL di Instansi maupun
DU/DI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan bilamana
perlunya.

Arse, Desember 2022

Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

(.............................................)

SMK NEGERI 1 ARSE JLN. SIMANGAMBAT KM 11 ARSE NAULI