Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Status Keluarga : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
No Telp/WA : ...............................................................................................................
Bahwa selaku orang tua/wali*) dari siswa :

Nama : ………………………………………………………………………...
NIS : ………………………………………………………………………...
Kelas dan Jurusan : ………………………………………………………………………...
No Telp/WA : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :


1. Mengizinkan Siswa(i) yang Tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Praktik Kerja Industri
(Prakerin) Secara Luring/Tatap Muka yang akan dilaksanakan pada tanggal 15 November 2021
sampai tanggal 31 Januari 2021.
2. Siswa(i) Wajib mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam Pelaksanaan Prakerin, serta
Peraturan yang berlaku selama berlangsungnya Prakerin di Dunia Industri.
3. Siswa(i) tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan satuan pendidikan.
4. Orang tua diharapkan ikut serta membimbing dan mengawasi selama pelaksanaan prakerin
berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.
Gandrungmangu, 10 November 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(………………………………)

Anda mungkin juga menyukai