Anda di halaman 1dari 2

Daarul Qur’an Al Falah

Academic Year 2015 - 2016

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
No HP/WA : ……………………………………………………………………………

Selaku orang tua / wali dari siswa


Nama : ……………………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………………

Dengan ini *memberi izin / tidak memberikan izin kepada Putra/Putri kami untuk
mengikuti Gladi Bersih Asesmen Nasional Berbasis Komputer (ANBK) di SD Daarul
Qur’an Kalibata pada tahun pelajaran 2021/2022.
Alasan *memberi izin / tidak memberi izin :

……………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………….…………………...
……………………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………,................... 2021
Orang tua / Wali Murid

……………………

*) Coret yang tidak perlu


Surat Pernyataan wajib dibawa saat simulasi ANBK

Anda mungkin juga menyukai