SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Siswa : ……………………………………………………….……………………………………………[ L / P ]
Kelas/Semester : ……………………………………………………….………………………………………………………….
Nama Wali : ……………………………………………..……………………………………………………………………
Telpon/Hp Wali : ……………………………………………..……………………………………………………………………
Deadline Perbaikan : ……………………………………………..……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa pada tanggal dibuatkannya surat pernyataan ini, saya akan serius memperbaiki hasil
belajar saya yang tertunda. Serta saya berjanji untuk lebih baik lagi dan meningkatkan motivasi belajar saya
dan akan memperbaiki pribadi saya dikemudian hari. Berikut saya lampirkan daftar hasil belajar saya yang
tertunda :

No Mata Pelajaran Nilai

10

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sukabumi, ……………………….. 2023

Orangtua Siswa
(……………………………………………………) (……………………………………………………)