Surabaya,......................

2023

Perihal : Permohonan Penangguhan UKT / SOP

Semester Genap 2022/2023

Kepada Yth:

Direktur Keuangan

Universitas Airlangga

Dengan hormat,

Saya yang bertada tangan di bawah ini ;

Nama : …………………………………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………….……………………………………….

Fakultas : ……………………………………………………….………………………………….

Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan UKT/SOP semester Genap 2022/2023.

Adapun alasan saya mengajukan permohonan ini adalah

………………………………………………….…………………..……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Besar harapan kami untuk dapat dikabulkan permohonan ini. Kami ucapkan terima kasih atas
perhatian Bapak/Ibu.

Menyetujui, Hormat kami,

Orang tua / Wali Mahasiswa

…………………………………………………… ………………………………………………

NIK. NIM.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………….……………………………………….

Fakultas : ……………………………………………………….………………………………….

Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………..
Nominal UKS/SOP : Rp ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sanggup melakukan pembayaran UKT/SOP semester Genap

2022/2023 sebagai berikut:

Tanggal Pembayaran Jumlah Pembayaran

………………………………… Rp …………………………..……….

Apabila sampai dengan waktu yang ditentukan saya belum dapat melakukan pembayaran
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Surabaya, …………………………………

Yang membuat pernyataan,

Menyetujui,
Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai

………………………………………………. ………………………………………………..
NIK. NIM.