Surabaya, 17 Januari 2024

Perihal : Permohonan Angsuran UKT / SOP

Semester Genap 2023/2024

Kepada Yth:

Direktur Keuangan

Universitas Airlangga

Dengan hormat,

Saya yang bertada tangan di bawah ini ;

Nama : Arynda Natasha Dewanty

NIM : 122221023

Program Studi : Bahasa dan Sastra Indonesia

Fakultas : Ilmu Budaya

Telp / Hp : 085967141692

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran secara bertahap atau angsuran untuk
UKT/SOP semester Genap 2023/2024. Adapun alasan saya mengajukan permohonan ini
adalah orang tua memiliki dana peminjaman terhadap perusahaan akibat wabah Covid-19.

Besar harapan kami untuk dapat dikabulkan permohonan ini. Kami ucapkan terima kasih atas
perhatian Bapak/Ibu.

Menyetujui, Hormat kami,

Orang tua / Wali Mahasiswa

…………………………………………………… ………………………………………………
NIK. NIM.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN SECARA BERTAHAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………….……………………………………….

Fakultas : ……………………………………………………….………………………………….

Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………..

Nominal UKT/SOP : Rp ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sanggup melakukan pembayaran UKT/SOP semester Genap

2023/2024 dengan rincian angsuran sebagai berikut:

Angsuran Tanggal Pembayaran Jumlah Pembayaran

Angsuran I 27 Januari 2024 Rp 1.500.000

Angsuran II 27 April 2024 Rp 1.500.000

Angsuran III 27 Juni 2024 Rp 2.000.000

Apabila sampai dengan waktu yang ditentukan saya belum dapat melakukan pembayaran
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Surabaya, 17 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

Menyetujui,
Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai

………………………………………………. ………………………………………………..