SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah :
………………………………………………………………………………………..
No HP :………………………………………………………………………………………...
Hubungan dengan anak :………………………………………………………………………………………...
Saya Orang Tua /Wali Siswa Dari :
Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah :
…………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.Siap menyerahkan anak saya yang namanya tersebut di atas untuk di didik dan di bina oleh pihak
sekolah
2. Siap bekerja sama dengan pihak sekolah jika anak saya melanggar tata tertib sekolah, norma
agama, dan peraturan per undang-undangan yang berlaku,untuk di selesaikan sesuai aturan.
3. Siap menyelesaikan pendidikan anak saya di sekolah ini sampai lulus, kecuali pindah sekolah
dengan alasan yang bisa di pertanggung jawabkan.
4. Siap menyuruh anak saya untuk bersekolah tiap hari kecuali sakit atau halangan lain, dengan cara
berkordinasi/memeberi tahu pihak sekolah.
5. Memberikan ijin kepada anak saya untuk ikut kegiatan extra kurikuler atau kegiatan yang di
adakan oleh pihak sekolah.
6. Siap menyerahkan anak saya kepada guru ngaji untuk ngaji setiap malam.
7. Siap menerima keputusan sekolah jika ternyata anak saya bersalah dan menerima sanksi yang di
jatuhkan pihak sekolah.
8.Tidak akan menuntut apa-apa jika anak saya bersalah dan mendapat sanksi dari pihak sekolah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Sukamulya,……………………………2023
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa

…………………………………………………………